难以入睡的夜晚，韩医学着眼于‘心火’——清心散的故事
关灯躺下，思绪反而变得清晰。白天说过的话，明天要处理的事，以及难以言喻的担忧涌上心头。好不容易睡着，凌晨三点左右又醒来，再想入睡需要一个小时。早晨醒来，身体感觉就像没睡过一样。
如果这样的夜晚只持续几天，那只是暂时的。问题在于它反复出现。我们按顺序整理了失眠的类型划分、国际诊疗指南首先推荐什么，以及韩医学如何看待睡眠。
难以入睡的夜晚也有类型
“睡不着”这一句话中，混合着不同的情况。主要分为三类。
- 入睡障碍 — 躺下后需要很长时间才能入睡的情况
- 睡眠维持障碍 — 夜间频繁醒来，醒来后难以再次入睡的情况
- 早醒 — 比预期时间早很多醒来，并一直保持清醒直到早晨的情况
对于需要两个小时才能入睡的人和每到凌晨就醒来的人，难以采用相同的干预方法。
持续时间也是一个标准。如果睡眠问题持续3个月以上，则视为慢性失眠。韩国国内数据显示，33~50%的成年人曾经历过一次，全球患病率估计至少为10%以上。转为慢性的比例为45~75%，恢复后复发率为12~33%。
指南首选的并非药物
许多人可能感到意外，但全球失眠症诊疗指南都推荐认知行为疗法（CBT-I）作为首选。
CBT-I由三个支柱组成。
- 行为 — 刺激控制疗法（床只用于睡觉）、睡眠限制疗法（将躺在床上的时间与实际睡眠时间匹配）、肌肉放松
- 认知 — 重新审视对睡眠的过度担忧和扭曲信念的过程
- 教育 — 以睡眠卫生为中心的生活调整
睡眠卫生是常被误解的部分。睡眠卫生并非完整的方法，而是CBT-I的一个要素。仅仅减少光照和避免咖啡因并不能解决慢性失眠，但它是其他要素发挥作用的基础。在短期效果方面，CBT-I不逊于药物治疗，尤其对于入睡困难的问题，据报道优于药物。
安眠药与“4周”界限
尽管如此，安眠药仍是最容易获得的选项。对此有明确的基准线。
韩国食品医药品安全处(Ministry of Food and Drug Safety)于2020年经麻醉药品安全管理审议委员会(Narcotics Safety Management Deliberation Committee)决议后发布的「의료용 마약류 졸피뎀 안전사용 기준」(Guidelines for Safe Use of Medical Narcotics Zolpidem)规定如下：
- 治疗期间应尽可能短，不超过4周
- 速效制剂标准，每日处方量不超过10mg
- 不用于18岁以下人群
- 可能引起滥用或依赖性，应谨慎使用
苯二氮卓类药物的情况也类似。韩国国内的综述总结认为，药物治疗适用于4周以内的短期失眠，而对于慢性失眠，则需要权衡副作用、戒断症状和禁忌症。
剩下的问题不是“是否服药”。而是如果4周后睡眠问题仍未解决，下一步该如何选择。
韩医学将失眠视为“心火”
韩医学将睡眠解释为心(心)藏神(神)的状态。这种平衡失调的典型形式是心火亢进(心火亢进)——上浮的热量无法使神安宁，导致身体疲惫而精神却异常清醒。躺下后思绪万千的抱怨就属于这种情况。另一种是心肾不交(心肾不交)，认为上部的心火和下部的肾水(肾水)应上下交通，但这种往复循环中断了。夜间频繁醒来或手脚冰凉而脸部潮红的现象，都以此框架来解释。自『동의보감』(Donguibogam)将关于睡眠的内容汇集于内景篇「梦(梦)」门以来，安神(安神)·清心(清心)·交通心肾(交通心肾)等分类便由此而来。
这些名称并非疾病诊断名称，而是划分身体状态的框架。即使是同一种失眠，根据其所属框架的不同，干预方法也会有所不同。
在安神系中研究最多的药材是酸枣仁(酸枣仁)，即野酸枣籽。2021年发表在『Complementary Therapies in Medicine』上的双盲安慰剂对照交叉临床试验，以12名参与者为对象，采用4周服用·4周停药·4周交叉设计进行，报告了匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)与安慰剂相比具有统计学意义的差异(p=0.046)。然而，作者们自己将其定义为可行性(feasibility)研究。12人的样本量不足以确定结论。
还有关于酸枣仁汤(酸枣仁汤)的系统性文献回顾。2013年『BMC Complementary and Alternative Medicine』的综述审查了12项随机对照试验(RCT)，共计1,376名受试者。尽管许多独立研究报告了积极结果，但综述作者的结论是谨慎的。因为所有纳入试验的方法学质量在8分满分中均低于3分，没有一项研究实施了分配隐藏，也没有安慰剂对照研究。作者写道，证据不足，需要进行大规模、设计良好的随机对照试验。
在成分方面，据报道，斯皮诺素(Spinosin)·枣仁皂苷A(Jujuboside A)等物质参与GABA系统和血清素系统。虽然也有像柏子仁(白子仁)这样被归为同类的药材，但针对人体的公开研究主要集中在酸枣仁方面。指示方向的数据正在积累，但目前尚不足以得出确定性结论。
清心散的定位
清心散(Cheongsimsan)是自任堂韩医院(jaimdang · Jinindo)以『동의보감』(Donguibogam)·『황제내경』(Huangdi Neijing)的安神方剂谱系为基础，自行配制的韩医师处方药。
其组方遵循君臣佐使(君臣佐使)原则。分层配伍了石膏(石膏)·黄连(黄连)·黄芩(黄芩)等清热药材，栀子(栀子)·白芍药(白芍药)·知母(知母)等镇静药材，以及党参(党参)·阿胶(阿胶)·甘草(甘草)等扶正固本药材。相较于将酸枣仁系列置于首位，此方更侧重于清热(清热)，是对应前述心火观点的形式。
制剂在京畿道坡州的外设煎药室进行。对符合规格的药材进行HPLC指标成分定量，通过控制温度·时间·压力的标准化工艺煎煮，并进行批次质量检测。每个小袋都附有批号，可追溯之前的环节。相关过程整理在[外设煎药室与韩药品质](/zh-CN/journal/wonoe-tangjeon-quality)一文中。
是否服用以及服用期限，将通过问诊和韩医师的审查来决定。同时服用安眠药或其他药物的人，务必在问诊时告知。相关程序在[非面对面韩药处方指南](/zh-CN/journal/bidaemyeon-hanyak-guide)中。
咨询前整理好这四点会很有帮助
无论通过何种途径寻求帮助，提前整理好以下四点将有助于加快沟通。
- 计算持续时间 — 每周几次，持续了几个月。3个月是一个分界点
- 区分类型 — 是入睡困难，还是夜间醒来，亦或是醒得太早。只需记录2周就能大致了解
- 确认起床时间是否规律 — 起床时间的规律性比入睡时间更重要，是节律的基准点
- 列出所有正在服用的药物 — 包括安眠药·抗组胺药·保健食品，完整列出
参考文献
- 이은, 「불면증의 인지행동치료」(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia), 『대한의사협회지』(Journal of the Korean Medical Association) 63(8):477-483, 2020
- 조재욱 外, 「디지털 헬스케어 시대의 불면증 치료: 현재와 미래」(Insomnia Treatment in the Era of Digital Healthcare: Present and Future), 『Journal of Sleep Medicine』 20(2):81-90, 2023
- 식품의약품안전처(Ministry of Food and Drug Safety), 「의료용 마약류 졸피뎀 안전사용 기준」(Guidelines for Safe Use of Medical Narcotics Zolpidem), 2020
- Shergis JL 外, Medicinal seeds Ziziphus spinosa for insomnia: a randomized, placebo-controlled, cross-over, feasibility clinical trial, 『Complementary Therapies in Medicine』, 2021
- Xie CL 外, Efficacy and safety of Suanzaoren decoction for primary insomnia: a systematic review of randomized controlled trials, 『BMC Complementary and Alternative Medicine』 13:18, 2013
*本文旨在提供关于睡眠和韩医学视角的资讯，不保证对特定疾病的诊断或治疗效果。清心散(Cheongsimsan)是需经韩医师诊疗和处方才能决定的韩医师处方药，个体反应可能有所不同。如果睡眠问题持续存在，需要咨询医疗机构。*