La razón por la que el estreñimiento reaparece al dejar los laxantes — La historia de Seboksan
Al principio, bastaba con una pastilla. Al mes siguiente, dos pastillas, y al cabo de medio año, ni siquiera dos pastillas hacían que la mañana fuera tranquila. Los días que se saltaba la medicación, el día transcurría con el vientre pesado. Este es el punto en el que uno suele pensar: "¿Tendré que tomar esto toda la vida?".
El estreñimiento es común. En Occidente, se informa una prevalencia del 10-15%, y en Corea, una encuesta indica que el 16.5% de la población se considera estreñida. Dada su frecuencia, también hay muchas historias sin verificar. Hemos examinado cuáles son los criterios de diagnóstico, si el uso prolongado de laxantes realmente daña el intestino, hasta qué punto hay evidencia sobre la fibra dietética y el agua, y desde qué perspectiva aborda este problema la medicina coreana.
El estreñimiento también tiene criterios de diagnóstico
"Decir "voy al baño cada pocos días" no define el estreñimiento. El criterio utilizado internacionalmente es el Criterio de Roma IV (Rome IV). El estreñimiento funcional se considera cuando se cumplen dos o más de los siguientes ítems:
- Esfuerzo excesivo en más de una cuarta parte de las defecaciones
- Heces duras (escala de Bristol tipo 1-2) en más de una cuarta parte de las defecaciones
- Sensación de evacuación incompleta o obstrucción anorrectal en más de una cuarta parte de las defecaciones
- Maniobras manuales (como la extracción digital) en más de una cuarta parte de las defecaciones
- Menos de 3 defecaciones espontáneas por semana
También se aplican condiciones de tiempo. Los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes y persistir durante los últimos 3 meses, las heces blandas sin laxantes deben ser raras y no debe cumplir los criterios del síndrome del intestino irritable.
La razón para considerar estos criterios es que el estreñimiento no es una entidad única. Se mezclan casos en los que la velocidad de tránsito por el intestino grueso es lenta, en los que el movimiento de expulsión del ano y el recto está alterado, y en los que la velocidad de tránsito es normal pero la incomodidad es grande. Si los tipos son diferentes, el mismo medicamento no producirá la misma respuesta.
La evidencia detrás de la afirmación "los laxantes estimulantes dañan el intestino"
Está muy extendida la idea de que el uso prolongado de laxantes estimulantes como el bisacodilo o la senna daña los nervios del intestino grueso, impidiéndole moverse por sí mismo. Esto se conoce como colon catártico. Sin embargo, la evidencia muestra que la situación no es tan simple.
Una revisión crítica publicada en 2024 en 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』 examinó esta creencia popular. Los autores concluyeron que no existen estudios controlados aleatorios prospectivos que demuestren que la senna, el bisacodilo o el picosulfato causen cambios morfológicos en los nervios o músculos intestinales humanos. Consideraron que los casos de colon catártico no han surgido de nuevo desde 1960, por lo que es prácticamente un concepto histórico, y la melanosis coli, que a menudo se menciona junto con él, se clasificó como una pigmentación reversible sin significado funcional. También señalaron que los cambios en los experimentos con animales se observaron con dosis altas y eran reversibles.
Sin embargo, esto no significa que se puedan usar de forma prolongada sin preocupaciones. La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA), tras revisar los laxantes estimulantes de venta libre en agosto de 2020, reguló su venta porque, aunque su seguridad era aceptable, se habían identificado casos de uso indebido y abuso. La venta general se restringió a mayores de 18 años y los envases se limitaron a un máximo de 20 comprimidos estándar para adaptarse al uso a corto plazo e intermitente.
La postura de las directrices nacionales es similar. La 「만성 기능성 변비 임상 진료지침 개정안 2015」(Guía de Práctica Clínica para el Estreñimiento Funcional Crónico Revisada 2015) de la 대한소화기기능성질환·운동학회 (Sociedad Coreana de Neurogastroenterología y Motilidad) reconoce que los laxantes estimulantes mostraron un efecto terapéutico en metaanálisis, pero señala que la relación con el uso a largo plazo no es clara. La afirmación de que "el intestino se daña" no es un hecho establecido, ni tampoco la afirmación de que "se puede usar tanto como se quiera" tiene fundamento.
El orden establecido por las directrices
Las mismas directrices establecen un orden para los laxantes. Los laxantes estimulantes se sitúan en un lugar donde pueden probarse cuando no hay una respuesta adecuada a los laxantes formadores de volumen u osmóticos.
El primer lugar lo ocupan los laxantes osmóticos. El polietilenglicol (PEG) tiene un nivel de recomendación 'fuerte' y un nivel de evidencia 'alto', y se ha concluido que apenas tiene efectos secundarios graves incluso con una administración a largo plazo de más de 6 meses. Una revisión Cochrane de 2010 recopiló 10 RCT, 868 personas e informó que el PEG era superior a la lactulosa en cuanto a la frecuencia de defecaciones por semana, la forma de las heces, la mejora del dolor abdominal y la necesidad de medicación adicional.
La evaluación de los factores de estilo de vida en las directrices es moderada. La fibra dietética tiene un nivel de recomendación 'débil' y un nivel de evidencia 'bajo'. Aunque aumentó la frecuencia de las defecaciones en los metaanálisis, no quedó claro si reducía la dureza de las heces o el uso de laxantes. También se advierte que no es eficaz para el estreñimiento de tránsito lento severo o el estreñimiento disinérgico, y que aumentar la fibra cuando las heces están retenidas puede incluso causar dolor abdominal espasmódico.
La recomendación de ingesta de agua aumenta a 'fuerte' no por sí misma, sino cuando se combina con laxantes formadores de volumen. Esto se debe a que la falta de agua al usar medicamentos que aumentan el volumen puede causar gases e hinchazón. Se recomienda la actividad física de 20 a 60 minutos, 3 a 5 días a la semana, aunque se señala que el efecto no es claro en pacientes jóvenes y activos.
La medicina coreana no considera el estreñimiento como una entidad única
La medicina coreana tampoco agrupa el estreñimiento como una única condición. La clasificación resumida en estudios nacionales se divide principalmente en dos categorías. Una es la de sequedad-calor interna (燥熱內結, jo-yeol-nae-gyeol) y deficiencia de líquidos intestinales (腸燥津虧, jang-jo-jin-hyu), que describe un estado en el que el calor se acumula en el intestino y los líquidos corporales se agotan. Aquí se incluyen patrones de heces duras y boca seca. La otra es la de deficiencia de qi (氣虛, gi-heo) y deficiencia de bazo (脾虛, bi-heo), que describe un estado en el que la fuerza para empujar es insuficiente. Aquí se incluyen patrones en los que las heces son blandas pero difíciles de evacuar, la sensación de agotamiento después de esforzarse, un estilo de vida sedentario (久坐少動, gu-jwa-so-dong) y casos de agotamiento de qi, sangre y líquidos corporales después de una enfermedad.
Aquí es donde los enfoques difieren. Si se siguen usando medicamentos que reducen el calor y promueven el tránsito hacia abajo en casos donde la fuerza para empujar es insuficiente, la dirección es incorrecta. Por eso, el MaZiRenWan (麻子仁丸) para la sequedad y dureza, y el Hwanggi-tang (黃芪湯) para fortalecer, están clasificados por separado. Estos nombres no son diagnósticos de enfermedades, sino marcos para clasificar el estado del cuerpo.
También hay datos en humanos. Un ensayo controlado aleatorio, doble ciego y doble simulación publicado en 2019 en 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 dividió a 291 pacientes con estreñimiento funcional en tres grupos (MaZiRenWan, senna y placebo), administrando el tratamiento durante 8 semanas y realizando un seguimiento durante 8 semanas adicionales. La tasa de respuesta completa a las 8 semanas fue del 68% para MaZiRenWan, 57.7% para senna y 33.0% para placebo. La diferencia con el placebo fue significativa, pero la diferencia con la senna no fue significativa (p=0.14). A las 16 semanas, las tasas fueron del 47.4%·20.6%·17.5% respectivamente. Las conclusiones de los autores son cautelosas. Se afirma que MaZiRenWan fue bien tolerado y aumentó la frecuencia de las defecaciones, pero es difícil considerarlo superior a la senna y puede ser una opción alternativa.
El lugar de Seboksan
Seboksan (洗腹散) es un medicamento recetado por un médico de medicina coreana, formulado directamente por la clínica de medicina coreana jaimdang. Combina ruibarbo (dae-hwang), que influye en el movimiento intestinal; sulfato de sodio (mang-cho), que atrae el agua; semillas de durazno (do-in) y cáscara de psyllium (cha-jeon-ja-pi), que ayudan a la lubricación; canela (gye-ji), que favorece la circulación; y regaliz (gam-cho), que calma la tensión, siguiendo el principio de "monarca, ministro, asistente y enviado" (gun-sin-jwa-sa).
Hay un punto que aclarar. El ruibarbo (dae-hwang) que se incluye aquí es de la misma familia de antraquinonas que la senna. La explicación de que "como es medicina herbal coreana, no hay irritación" no es válida. Sin embargo, se diferencia del método de comprar y aumentar los laxantes por cuenta propia en que no se basa en un solo tipo de estimulación y en que la entrevista inicial distingue si el paciente se inclina más hacia el lado de la sequedad-calor (jo-yeol) o la deficiencia de qi (gi-heo).
La preparación se realiza en la sala de decocción externa de la clínica en Paju, Gyeonggi. Los componentes indicadores de las hierbas medicinales estandarizadas se cuantifican mediante HPLC, se someten a autocontrol de metales pesados y residuos de pesticidas, y luego se decoccionan mediante un proceso estándar con control de temperatura, tiempo y presión. Cada lote se somete a un control de calidad y se le asigna un número de lote a cada sobre. El proceso se describe en el artículo [Sala de decocción externa y calidad de la medicina herbal coreana](/es/journal/wonoe-tangjeon-quality).
La decisión sobre la toma y la duración se determina tras una consulta y revisión por parte de un médico de medicina coreana. Si ya está utilizando laxantes, debe informar el tipo y la dosis. El procedimiento se encuentra en la [Guía de prescripción de medicina herbal coreana no presencial](/es/journal/bidaemyeon-hanyak-guide).
Cuatro cosas útiles que debe preparar antes de la consulta
- Cuente la duración y la frecuencia — ¿Cuántas veces va a la semana, y durante cuántos meses? 6 meses y 3 meses son las líneas de base.
- Registre la forma de las heces — Verifique si son tipo 1-2 de la escala de Bristol. En 2 semanas se tendrá una idea clara.
- Anote los laxantes que está tomando — Incluya el nombre del ingrediente, la dosis y la duración. Es importante si ha aumentado desde el inicio.
- Verifique los síntomas de advertencia — Si hay sangre en las heces, anemia, pérdida de peso, estreñimiento de nueva aparición o antecedentes familiares de cáncer colorrectal, la diferenciación del estreñimiento secundario es prioritaria.
Referencias
- 신정은 외, 「만성 기능성 변비의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2015」(Guía de Práctica Clínica para el Estreñimiento Funcional Crónico Revisada 2015), 『대한내과학회지』 (Korean Journal of Internal Medicine) 91(2):114-130, 2016
- 신정은, 「로마 기준 IV 이해하기: 기능성 변비와 항문직장 질환」(Comprendiendo los Criterios de Roma IV: Estreñimiento Funcional y Enfermedades Anorrectales), 『대한내과학회지』 (Korean Journal of Internal Medicine) 92(4):372-381, 2017
- Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, Stimulant laxatives available over the counter: new measures to support safe use, 『Drug Safety Update』, 2020
- Whorwell P, Lange R, Scarpignato C, Review article: do stimulant laxatives damage the gut? A critical analysis of current knowledge, 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』, 2024
- Zhong LLD 외, Efficacy of MaZiRenWan, a Chinese Herbal Medicine, in Patients With Functional Constipation in a Randomized Controlled Trial, 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 17(7):1303-1310, 2019
*Este artículo tiene como objetivo proporcionar información sobre el estreñimiento y la perspectiva de la medicina coreana, y no garantiza el diagnóstico o el efecto del tratamiento de ninguna enfermedad específica. Seboksan es un medicamento recetado por un médico de medicina coreana, cuya administración se decide tras una consulta y prescripción, y la respuesta puede variar según el individuo. Si presenta síntomas de advertencia como sangre en las heces, pérdida de peso, o si los síntomas persisten, es necesario consultar a una institución médica.*
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