A razão pela qual a constipação retorna ao parar os laxantes — A história de Seboksan

No início, uma pílula era suficiente. No mês seguinte, duas pílulas, e depois de cerca de meio ano, nem mesmo duas pílulas eram suficientes para um alívio matinal. Nos dias em que a medicação era esquecida, o dia passava com uma sensação de peso no abdômen. É geralmente neste ponto que surge a pergunta: "Será que terei de tomar isto para o resto da vida?"

A constipação é comum. No Ocidente, a prevalência é relatada entre 10% e 15%, e na Coreia, uma pesquisa indica que 16,5% da população se considera constipada. Por ser tão comum, há muitas informações não organizadas. Abordamos quais são os critérios de diagnóstico, se o uso prolongado de laxantes realmente danifica o intestino, qual o nível de evidência para fibra dietética e água, e como a medicina tradicional coreana (Hanbang) aborda este problema.

A constipação também tem critérios de diagnóstico

A constipação não é definida apenas pela frase "ir ao banheiro a cada poucos dias". O critério internacionalmente utilizado é o Critério de Roma IV (Rome IV). A constipação funcional é considerada quando dois ou mais dos itens abaixo são satisfeitos:

• Esforço excessivo em mais de um quarto das evacuações
• Fezes duras (Escala de Bristol tipo 1-2) em mais de um quarto das evacuações
• Sensação de evacuação incompleta ou obstrução anorretal em mais de um quarto das evacuações
• Manobras manuais, como remoção digital, em mais de um quarto das evacuações
• Menos de 3 evacuações espontâneas por semana

Condições de tempo também são aplicadas. Os sintomas devem ter começado pelo menos 6 meses antes e persistido nos últimos 3 meses, a ocorrência de fezes moles sem o uso de laxantes deve ser rara, e os critérios para a síndrome do intestino irritável não devem ser atendidos.

A razão para seguir esses critérios é que a constipação não é uma condição única. Existem casos em que a velocidade de trânsito no cólon é lenta, em que o movimento de expulsão no ânus/reto está descoordenado, e em que a velocidade de trânsito é normal, mas o desconforto é significativo. Diferentes tipos não respondem da mesma forma ao mesmo medicamento.

A base para a afirmação de que "laxantes estimulantes danificam o intestino"

É amplamente difundida a ideia de que o uso prolongado de laxantes estimulantes, como bisacodil e senna, danifica os nervos do cólon, impedindo-o de se mover por conta própria. Isso é conhecido como cólon catártico. No entanto, a evidência mostra que a situação não é tão simples.

Uma revisão crítica publicada em 2024 na 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』 examinou essa crença popular. Os autores concluíram que não há estudos controlados, randomizados e prospectivos que demonstrem que senna, bisacodil ou picosulfato causem alterações morfológicas nos nervos ou músculos intestinais humanos. Casos de cólon catártico não foram relatados desde 1960, sendo considerado um conceito praticamente histórico, e a melanose coli, frequentemente mencionada em conjunto, foi classificada como uma pigmentação reversível sem significado funcional. As alterações observadas em experimentos com animais ocorreram em altas doses e foram consideradas reversíveis.

No entanto, isso não significa que o uso prolongado seja totalmente seguro. Em agosto de 2020, a Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) do Reino Unido, após revisar os laxantes estimulantes de venda livre, regulamentou sua venda devido à confirmação de casos de uso indevido e abuso, embora a segurança em si fosse aceitável. A venda geral foi restrita a maiores de 18 anos, e as embalagens foram limitadas a 20 comprimidos padrão ou menos, adequando-os para uso de curto prazo e intermitente.

As diretrizes nacionais têm uma postura semelhante. A "Proposta de Revisão das Diretrizes de Prática Clínica para Constipação Funcional Crônica 2015" da Sociedade Coreana de Doenças Funcionais e Motilidade Gastrointestinal reconheceu que os laxantes estimulantes mostraram eficácia terapêutica em meta-análises, mas afirmou que a associação com o uso a longo prazo não é clara. A afirmação de que "o intestino é danificado" não é um fato estabelecido, e a afirmação de que "pode ser usado livremente" também não tem base.

A ordem estabelecida pelas diretrizes

As mesmas diretrizes estabelecem uma ordem para os laxantes. Os laxantes estimulantes são posicionados para uso quando não há resposta adequada aos laxantes formadores de volume e osmóticos.

A primeira opção são os laxantes osmóticos. O polietilenoglicol (PEG) tem um nível de recomendação 'forte' e nível de evidência 'alto', sendo considerado com poucos efeitos colaterais graves mesmo com uso a longo prazo por mais de 6 meses. Uma revisão Cochrane de 2010 reuniu 10 RCTs, 868 participantes e relatou que o PEG foi superior à lactulose em termos de frequência de evacuações por semana, forma das fezes, melhora da dor abdominal e necessidade de medicação adicional.

A avaliação das diretrizes sobre fatores de estilo de vida é moderada. A fibra dietética tem um nível de recomendação 'fraco' e nível de evidência 'baixo'. Embora tenha aumentado a frequência de evacuações em meta-análises, não ficou claro se reduziu a dureza das fezes ou o uso de laxantes. É importante notar que não é eficaz para constipação de trânsito lento grave ou constipação dissinérgica, e o aumento da fibra quando as fezes estão retidas pode, na verdade, causar dor abdominal espasmódica.

A recomendação para a água, por si só, aumenta para 'forte' quando combinada com laxantes formadores de volume. Isso ocorre porque a falta de água ao usar medicamentos que aumentam o volume pode causar gases e inchaço. A atividade física é recomendada por 20 a 60 minutos, 3 a 5 dias por semana, mas é mencionado que o efeito não é claro em pacientes jovens e ativos.

A medicina tradicional coreana (Hanbang) não vê a constipação como uma condição única

A medicina tradicional coreana (Hanbang) também não agrupa a constipação como uma única condição. As classificações organizadas em estudos nacionais são amplamente divididas em duas categorias principais. Uma é a categoria de Zao Re Nei Jie (燥熱內結) / Chang Zao Jin Kui (腸燥津虧), que descreve um estado onde o calor se acumula no intestino e os fluidos corporais secam. Fezes duras e boca seca são características dessa condição. A outra é a categoria de Qi Xu (氣虛) / Pi Xu (脾虛), que descreve um estado de deficiência de força para a expulsão. Fezes moles que são difíceis de evacuar, sensação de exaustão após o esforço, um estilo de vida sedentário (久坐少動) e casos de deficiência de Qi, sangue e fluidos corporais após uma doença são incluídos aqui.

É aqui que as abordagens se divergem. Se medicamentos que reduzem o calor e promovem o trânsito intestinal forem continuamente usados para aqueles com deficiência de força para a expulsão, a abordagem estará incorreta. Por isso, o Mazirenwan (麻子仁丸) para a condição de secura e endurecimento, e o Hwanggitang (黃芪湯) para a condição de deficiência de força, são organizados separadamente. Esses nomes não são diagnósticos de doenças, mas sim estruturas para classificar o estado do corpo.

Também existem dados em humanos. Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e duplo-dummy, publicado em 2019 na 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』, dividiu 291 pacientes com constipação funcional em três grupos (Mazirenwan, Senna e placebo), administrando o tratamento por 8 semanas e acompanhando-os por mais 8 semanas. A taxa de resposta completa na 8ª semana foi de 68% para Mazirenwan, 57,7% para Senna e 33,0% para placebo. A diferença em relação ao placebo foi significativa, mas a diferença em relação à Senna não foi significativa (p=0,14). Na 16ª semana, as taxas foram de 47,4%, 20,6% e 17,5%, respectivamente. A conclusão dos autores é cautelosa: Mazirenwan foi bem tolerado e aumentou a frequência de evacuações, mas é difícil considerá-lo superior à Senna, podendo ser considerado uma opção alternativa.

O lugar de Seboksan

Seboksan (洗腹散) é um medicamento fitoterápico prescrito por um médico de medicina tradicional coreana (Hanbang), formulado diretamente pela clínica JAIMDANG. Ele combina Ruibarbo (Daehwang), que influencia o movimento intestinal; Mirabilite (Mangcho), que atrai água; Semente de Pêssego (Doin) e Psyllium (Chajeonjapi), que auxiliam na lubrificação; Canela (Gyeji), que ajuda na circulação; e Alcaçuz (Gamcho), que acalma a tensão, seguindo o princípio Gunsinjwasa (君臣佐使).

Há um ponto a ser esclarecido. O Ruibarbo (Daehwang) incluído aqui pertence à mesma classe de antraquinonas que a Senna. A explicação de que "não há irritação porque é um medicamento Hanbang" não se sustenta. No entanto, o que difere da abordagem de comprar e aumentar a dose de laxantes por conta própria é que não se baseia em um único estímulo e que a condição (se é 'calor seco' ou 'deficiência de Qi') é primeiramente determinada através da consulta.

A preparação é realizada na farmácia externa de Paju, Gyeonggi. Os componentes marcadores das ervas padronizadas são quantificados por HPLC, e após autoinspeção para metais pesados e resíduos de pesticidas, a decocção é feita por um processo padrão com controle de temperatura, tempo e pressão. Cada lote passa por controle de qualidade e os sachês são rotulados com o número do lote. O processo está detalhado no artigo [Farmácia Externa e Qualidade da Medicina Herbal Coreana](/ko/journal/wonoe-tangjeon-quality).

A decisão sobre a administração e a duração é determinada após consulta e revisão por um médico de medicina tradicional coreana (Hanbang). Se já estiver usando laxantes, é necessário informar o tipo e a dosagem. Os procedimentos estão no [Guia de Prescrição de Medicina Herbal Coreana Não Presencial](/ko/journal/bidaemyeon-hanyak-guide).

Quatro pontos importantes para organizar antes da consulta

• Conte a duração e a frequência — Quantas vezes por semana você evacua, há quantos meses. 6 meses e 3 meses são as linhas de base.
• Registre a forma das fezes — Verifique se são tipo 1-2 na Escala de Bristol. Em 2 semanas, o padrão se estabelece.
• Anote os laxantes que está tomando — Incluindo nome do ingrediente, dosagem e duração. É importante saber se a dose aumentou desde o início.
• Verifique os sinais de alerta — Se houver sangue nas fezes, anemia, perda de peso, constipação de início recente ou histórico familiar de câncer colorretal, a diferenciação da constipação secundária é prioritária.

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Referências

• Shin JE et al., "Proposta de Revisão das Diretrizes de Prática Clínica para o Diagnóstico e Tratamento da Constipação Funcional Crônica 2015", 『Korean Journal of Internal Medicine』 91(2):114-130, 2016
• Shin JE, "Compreendendo os Critérios de Roma IV: Constipação Funcional e Doenças Anorretais", 『Korean Journal of Internal Medicine』 92(4):372-381, 2017
• Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, Stimulant laxatives available over the counter: new measures to support safe use, 『Drug Safety Update』, 2020
• Whorwell P, Lange R, Scarpignato C, Review article: do stimulant laxatives damage the gut? A critical analysis of current knowledge, 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』, 2024
• Zhong LLD et al., Eficácia de MaZiRenWan, uma Medicina Herbal Chinesa, em Pacientes com Constipação Funcional em um Ensaio Clínico Randomizado, 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 17(7):1303-1310, 2019

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*Este artigo tem como objetivo fornecer informações sobre a constipação e a perspectiva da medicina tradicional coreana (Hanbang), e não garante o diagnóstico ou o efeito do tratamento de doenças específicas. Seboksan é um medicamento prescrito por um médico de medicina tradicional coreana (Hanbang), cuja administração é decidida após consulta e prescrição, e as reações podem variar individualmente. Se houver sintomas de alerta como sangue nas fezes, perda de peso, ou se os sintomas persistirem, é necessária uma consulta médica.*