เหตุผลที่ท้องผูกซ้ำเมื่อหยุดยาระบาย — เรื่องราวของเซบกซัน (Seboksan)

ตอนแรกก็แค่เม็ดเดียวก็พอ เดือนถัดมาก็สองเม็ด พอผ่านไปประมาณครึ่งปี สองเม็ดก็ยังไม่ทำให้เช้าวันนั้นสงบ วันที่ข้ามยาไป ท้องก็ยังคงหนักอึ้งไปทั้งวัน จุดที่มักจะคิดว่า "ต้องกินไปตลอดชีวิตเลยหรือเปล่า" ก็มักจะอยู่ตรงนี้

อาการท้องผูกเป็นเรื่องปกติ ในโลกตะวันตกรายงานอัตราการแพร่ระบาดอยู่ที่ 10-15% ในประเทศเกาหลี มีการสำรวจพบว่า 16.5% ของประชากรทั้งหมดรับรู้ว่าตนเองมีอาการท้องผูก เนื่องจากเป็นเรื่องปกติ จึงมีเรื่องราวมากมายที่ยังไม่ได้รับการจัดระเบียบ เราได้ชี้ให้เห็นว่าเกณฑ์การวินิจฉัยคืออะไร, การใช้ยาระบายเป็นเวลานานจะทำให้ลำไส้เสียหายจริงหรือไม่, ใยอาหารและน้ำมีหลักฐานสนับสนุนถึงระดับใด, และแพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) มองปัญหานี้จากมุมมองใด

อาการท้องผูกก็มีเกณฑ์การวินิจฉัยเช่นกัน

แค่พูดว่า "ถ่ายอุจจาระไม่กี่วันครั้ง" ไม่ได้นิยามว่าเป็นอาการท้องผูก เกณฑ์ที่ใช้กันทั่วโลกคือ เกณฑ์ Rome IV (Rome IV) อาการท้องผูกเชิงหน้าที่ (functional constipation) ถือว่าเกิดขึ้นเมื่อตรงตามเงื่อนไข สองข้อขึ้นไป จากรายการด้านล่าง

• การเบ่งมากเกินไป ในการถ่ายอุจจาระมากกว่าหนึ่งในสี่ของครั้งทั้งหมด
• อุจจาระแข็ง (Bristol Stool Scale ประเภท 1-2) ในการถ่ายอุจจาระมากกว่าหนึ่งในสี่ของครั้งทั้งหมด
• ความรู้สึกถ่ายไม่สุด หรือ ความรู้สึกอุดตันที่ทวารหนัก ในการถ่ายอุจจาระมากกว่าหนึ่งในสี่ของครั้งทั้งหมด
• การใช้นิ้วช่วย เช่น การล้วงอุจจาระออกด้วยมือ ในการถ่ายอุจจาระมากกว่าหนึ่งในสี่ของครั้งทั้งหมด
• การถ่ายอุจจาระเองน้อยกว่า 3 ครั้ง ต่อสัปดาห์

มีเงื่อนไขด้านระยะเวลาด้วย อาการต้องเริ่มขึ้นอย่างน้อย 6 เดือนก่อนและคงอยู่ต่อเนื่องในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา การถ่ายอุจจาระเหลวโดยไม่ใช้ยาระบายควรเกิดขึ้นได้ยาก และต้องไม่เข้าเกณฑ์ของโรคลำไส้แปรปรวน (Irritable Bowel Syndrome)

เหตุผลที่ต้องพิจารณาเกณฑ์เหล่านี้ก็เพราะอาการท้องผูกไม่ใช่ภาวะเดียว มีกรณีที่ลำไส้ใหญ่เคลื่อนตัวช้า กรณีที่การขับถ่ายจากทวารหนักและไส้ตรงผิดปกติ และกรณีที่ความเร็วในการเคลื่อนตัวปกติแต่รู้สึกไม่สบายอย่างมาก หากประเภทแตกต่างกัน ยาชนิดเดียวกันก็จะไม่ให้ผลตอบสนองแบบเดียวกัน

หลักฐานของคำกล่าวที่ว่า "ยาระบายกระตุ้นทำลายลำไส้"

มีเรื่องเล่าแพร่หลายว่าการใช้ยาระบายกระตุ้น เช่น บิซาโคดิล (Bisacodyl) และเซนน่า (Senna) เป็นเวลานาน จะทำให้เส้นประสาทในลำไส้ใหญ่เสียหายและไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เอง นี่คือสิ่งที่เรียกว่า ลำไส้ใหญ่ที่เกิดจากยาระบาย (cathartic colon) เมื่อพิจารณาจากหลักฐานแล้ว ภาพไม่ได้เรียบง่าย

บทวิจารณ์เชิงวิพากษ์ที่ตีพิมพ์ในวารสาร 「Therapeutic Advances in Gastroenterology」 ปี 2024 ได้ตรวจสอบความเชื่อที่แพร่หลายนี้ ผู้เขียนสรุปว่า ไม่มีการศึกษาควบคุมแบบสุ่มเชิงคาดหวัง ที่แสดงให้เห็นว่าเซนน่า (Senna), บิซาโคดิล (Bisacodyl) หรือพิโคซัลเฟต (Picosulfate) ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาในเส้นประสาทหรือกล้ามเนื้อลำไส้ของมนุษย์ กรณีที่รายงานว่าเป็นลำไส้ใหญ่ที่เกิดจากยาระบาย (cathartic colon) ไม่ได้ปรากฏขึ้นใหม่ตั้งแต่ปี 1960 จึงถือว่าเป็นแนวคิดทางประวัติศาสตร์เป็นส่วนใหญ่ และได้จัดประเภท ภาวะเม็ดสีดำในลำไส้ใหญ่ (melanosis coli) ที่มักถูกกล่าวถึงร่วมกันว่าเป็นการสะสมของเม็ดสีที่สามารถย้อนกลับได้และไม่มีนัยสำคัญทางหน้าที่ การเปลี่ยนแปลงในการทดลองกับสัตว์ก็ปรากฏขึ้นในปริมาณสูงและอยู่ในระดับที่สามารถฟื้นตัวได้

อย่างไรก็ตาม นี่ไม่ได้หมายความว่าสามารถใช้ได้อย่างสบายใจเป็นเวลานาน หลังจากที่สำนักงานควบคุมยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพแห่งสหราชอาณาจักร (MHRA) ได้ทบทวนยาระบายกระตุ้นที่จำหน่ายทั่วไปในเดือนสิงหาคม 2020 ได้มีการควบคุมการจำหน่ายโดยให้เหตุผลว่า แม้ความปลอดภัยโดยรวมเป็นที่ยอมรับได้ แต่มีการยืนยันกรณีการใช้ผิดวัตถุประสงค์และการใช้ในทางที่ผิด การจำหน่ายทั่วไปถูกจำกัดสำหรับผู้ที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป และบรรจุภัณฑ์ถูกจำกัดให้มีเม็ดยามาตรฐานไม่เกิน 20 เม็ด เพื่อให้เหมาะสมกับการใช้ในระยะสั้นและเป็นครั้งคราว

แนวทางปฏิบัติในประเทศก็มีทิศทางคล้ายกัน 「แนวทางการปฏิบัติทางคลินิกสำหรับอาการท้องผูกเชิงหน้าที่เรื้อรัง ฉบับปรับปรุง 2015」(Chronic Functional Constipation Clinical Practice Guideline Revision 2015) ของสมาคมโรคระบบทางเดินอาหารและการเคลื่อนไหวแห่งเกาหลี (Korean Society of Neurogastroenterology and Motility) ยอมรับว่ายาระบายกระตุ้นแสดงผลการรักษาในการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) แต่ก็ระบุว่า ความเชื่อมโยงกับการใช้ในระยะยาวนั้นไม่ชัดเจน คำกล่าวที่ว่า "ลำไส้เสียหาย" ไม่ใช่ข้อเท็จจริงที่ได้รับการยืนยัน และคำกล่าวที่ว่า "สามารถใช้ได้เท่าที่ต้องการ" ก็ไม่มีหลักฐานสนับสนุน

ลำดับที่แนวทางปฏิบัติกำหนดไว้

แนวทางปฏิบัติเดียวกันนี้ได้กำหนดลำดับการใช้ยาระบาย ยาระบายกระตุ้นถูกจัดอยู่ในตำแหน่งที่สามารถพิจารณาใช้ได้เมื่อไม่ตอบสนองต่อยาระบายเพิ่มกากใย (bulk-forming laxatives) และยาระบายออสโมติก (osmotic laxatives) อย่างเหมาะสม

ตำแหน่งแรกคือยาระบายออสโมติก (osmotic laxatives) โพลีเอทิลีนไกลคอล (PEG) มีระดับคำแนะนำ 'แข็งแกร่ง' และระดับหลักฐาน 'สูง' โดยสรุปว่าแทบไม่มีผลข้างเคียงร้ายแรงแม้จะใช้ในระยะยาวนานกว่า 6 เดือน การทบทวนของ Cochrane ในปี 2010 ได้รวบรวม RCT 10 ฉบับ, ผู้ป่วย 868 คน และรายงานว่า PEG ดีกว่าแลคตูโลส (Lactulose) ในด้านความถี่ในการถ่ายอุจจาระต่อสัปดาห์, รูปแบบอุจจาระ, การบรรเทาอาการปวดท้อง และความจำเป็นในการใช้ยาเพิ่มเติม

การประเมินปัจจัยด้านการดำเนินชีวิตในแนวทางปฏิบัติเป็นไปอย่างระมัดระวัง ใยอาหารมีระดับคำแนะนำ 'อ่อน' และระดับหลักฐาน 'ต่ำ' ในการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) พบว่าช่วยเพิ่มความถี่ในการถ่ายอุจจาระ แต่ไม่ชัดเจนว่าจะช่วยลดความแข็งของอุจจาระหรือการใช้ยาระบายหรือไม่ ไม่มีผลในกรณีท้องผูกจากการเคลื่อนไหวช้าอย่างรุนแรง หรือท้องผูกที่มีปัญหาในการขับถ่าย และมีข้อควรระวังว่า หากเพิ่มใยอาหารในขณะที่อุจจาระค้างอยู่ อาจทำให้เกิดอาการปวดท้องแบบเกร็งได้

ระดับคำแนะนำของน้ำจะเพิ่มขึ้นเป็น 'แข็งแกร่ง' เมื่อใช้ร่วมกับยาระบายเพิ่มกากใย (bulk-forming laxatives) มากกว่าการดื่มน้ำเปล่าเพียงอย่างเดียว เนื่องจากหากใชยาที่ช่วยเพิ่มปริมาตรแต่ดื่มน้ำไม่เพียงพอ อาจทำให้เกิดแก๊สและอาการท้องอืดได้ กิจกรรมทางกายภาพแนะนำให้ทำ 20-60 นาที สัปดาห์ละ 3-5 วัน แต่ระบุว่าผลลัพธ์ไม่ชัดเจนในผู้ป่วยที่อายุน้อยและกระตือรือร้น

แพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) ไม่ได้มองว่าอาการท้องผูกเป็นภาวะเดียว

แพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) ก็ไม่ได้จัดอาการท้องผูกเป็นภาวะเดียว การจำแนกที่รวบรวมไว้ในการศึกษาในประเทศแบ่งออกเป็นสองประเภทหลัก ประเภทหนึ่งคือ ภาวะร้อนแห้งภายใน (Joyeolnaegyeol) · ภาวะลำไส้แห้งพร่องสารน้ำ (Jangjo jinhyeo) ซึ่งเป็นภาวะที่ความร้อนสะสมในลำไส้และสารน้ำแห้งเหือดไป ลักษณะอาการอุจจาระแข็งและปากแห้งจัดอยู่ในประเภทนี้ อีกประเภทหนึ่งคือ ภาวะพร่องพลัง (Giheo) · ภาวะพร่องม้าม (Biheo) ซึ่งเป็นภาวะที่ขาดพลังในการขับถ่าย ลักษณะอาการอุจจาระนิ่มแต่ถ่ายยากและรู้สึกอ่อนเพลียหลังเบ่ง, การใช้ชีวิตแบบนั่งนานไม่ค่อยเคลื่อนไหว (Gujwasodong), และกรณีที่พลังชี่ (Qi) เลือด (Blood) และสารน้ำ (Jin-yeok) ลดลงหลังการเจ็บป่วย จัดอยู่ในประเภทนี้

นี่คือจุดที่แนวทางการรักษามีความแตกต่างกัน หากยังคงใช้ยาที่ช่วยลดความร้อนและกระตุ้นการขับถ่ายลงล่างในผู้ที่มีพลังขับถ่ายไม่เพียงพอ ก็จะเป็นการรักษาที่ผิดทาง ดังนั้น มาจาอินฮวัน (Mazainhwan) สำหรับผู้ที่มีอาการแห้งและแข็ง และฮวังกีทัง (Hwanggitang) สำหรับผู้ที่ต้องการเสริมพลัง จึงถูก จัดแยก ไว้ต่างหาก ชื่อเหล่านี้ไม่ใช่ชื่อวินิจฉัยโรค แต่เป็นกรอบในการแบ่งแยกสภาพร่างกาย

มีข้อมูลจากการศึกษาในมนุษย์ด้วย การทดลองควบคุมแบบสุ่มแบบปกปิดสองทางและใช้ยาหลอกสองชนิด (double-blind, double-dummy randomized controlled trial) ที่ตีพิมพ์ในวารสาร 「Clinical Gastroenterology and Hepatology」 ปี 2019 ได้แบ่งผู้ป่วยท้องผูกเชิงหน้าที่ 291 คน ออกเป็นสามกลุ่ม ได้แก่ มาจาอินฮวัน (Mazainhwan), เซนน่า (Senna) และยาหลอก โดยให้ยาเป็นเวลา 8 สัปดาห์ และติดตามผลอีก 8 สัปดาห์ ที่จุด 8 สัปดาห์ อัตราการตอบสนองสมบูรณ์คือ มาจาอินฮวัน 68%, เซนน่า 57.7% และยาหลอก 33.0% โดยความแตกต่างกับยาหลอกมีนัยสำคัญ แต่ความแตกต่างกับเซนน่าไม่มีนัยสำคัญ (p=0.14) ที่จุด 16 สัปดาห์ อัตราส่วนคือ 47.4%, 20.6% และ 17.5% ตามลำดับ ข้อสรุปของผู้เขียนมีความระมัดระวัง โดยระบุว่า มาจาอินฮวัน (Mazainhwan) มีความทนทานต่อยาดีและช่วยเพิ่มความถี่ในการถ่ายอุจจาระ แต่ยากที่จะสรุปว่าดีกว่าเซนน่า และสามารถพิจารณาเป็นทางเลือกอื่นได้

ตำแหน่งของเซบกซัน (Seboksan)

เซบกซัน (Seboksan) เป็นยาที่แพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) ของจาอิมดัง (JAIMDANG · jaimdang) ได้ปรุงขึ้นเอง ได้ผสมผสานสมุนไพร เช่น ต้าหวง (Daehwang) ที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของลำไส้, หมางโช่ (Mangcho) ที่ช่วยดึงน้ำ, โทอิน (Doin) · เปลือกไซเลียม (Chajeonjapi) ที่ช่วยหล่อลื่น, กุ้ยจือ (Gyeji) ที่ช่วยการไหลเวียน, และกำเช่า (Gamcho) ที่ช่วยผ่อนคลายความตึงเครียด ตามหลักการกุนชินจวาซา (Gunsinjwasa)

มีจุดที่ต้องชี้แจง ที่ใช้ในนี้ ต้าหวง (Daehwang) เป็นสารกลุ่มแอนทราควิโนน (anthraquinone) เช่นเดียวกับเซนน่า (Senna) คำอธิบายที่ว่า "เป็นยาสมุนไพรเกาหลี (Hanbang) จึงไม่มีการกระตุ้น" นั้นไม่ถูกต้อง อย่างไรก็ตาม สิ่งที่แตกต่างจากการซื้อยาระบายมาใช้เองและเพิ่มปริมาณไปเรื่อยๆ คือ ไม่ได้พึ่งพาสารกระตุ้นเพียงอย่างเดียว และจะมีการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าผู้ป่วยอยู่ในภาวะร้อนแห้ง (Joyeol) หรือภาวะพร่องพลัง (Giheo) ก่อน

การปรุงยาทำขึ้นที่ห้องปรุงยาภายนอก (Wonoe Tangjeonsil) ในเมืองพาจู จังหวัดคยองกี มีการวิเคราะห์ปริมาณสารสำคัญในสมุนไพรมาตรฐานด้วย HPLC ผ่านการตรวจสอบสารโลหะหนักและสารกำจัดศัตรูพืชตกค้างด้วยตนเอง และปรุงด้วยกระบวนการมาตรฐานที่ควบคุมอุณหภูมิ เวลา และความดัน มีการตรวจสอบคุณภาพทุกชุดการผลิต และติดหมายเลขล็อตบนซองยา กระบวนการทั้งหมดอยู่ในบทความ [ห้องปรุงยาภายนอกและคุณภาพยาสมุนไพรเกาหลี (Hanbang)](/th/journal/wonoe-tangjeon-quality)

การตัดสินใจว่าจะรับประทานหรือไม่และนานเท่าใดนั้น จะถูกกำหนดหลังจากการซักประวัติและการพิจารณาของแพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) หากกำลังใช้ยาระบายอยู่แล้ว โปรดแจ้งประเภทและปริมาณ ขั้นตอนอยู่ใน [คำแนะนำการสั่งยาสมุนไพรเกาหลี (Hanbang) แบบไม่พบแพทย์](/th/journal/bidaemyeon-hanyak-guide)

สี่สิ่งที่ดีที่จะเตรียมไว้ก่อนการปรึกษา

• นับระยะเวลาและความถี่ — ถ่ายอุจจาระกี่ครั้งต่อสัปดาห์, เป็นมาแล้วกี่เดือน 6 เดือนและ 3 เดือนเป็นเส้นแบ่ง
• บันทึกรูปร่างอุจจาระ — ตรวจสอบว่าเป็น Bristol Stool Scale ประเภท 1-2 หรือไม่ 2 สัปดาห์ก็จะเห็นภาพรวม
• จดยาระบายที่กำลังรับประทานอยู่ — รวมถึงชื่อส่วนประกอบ ปริมาณ และระยะเวลา สิ่งสำคัญคือมีการเพิ่มปริมาณจากตอนเริ่มต้นหรือไม่
• ตรวจสอบอาการเตือน — หากมีอุจจาระปนเลือด, ภาวะโลหิตจาง, น้ำหนักลด, ท้องผูกที่เพิ่งเกิดขึ้นใหม่, หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ ควรแยกแยะอาการท้องผูกทุติยภูมิ (secondary constipation) ก่อนเป็นอันดับแรก

---

เอกสารอ้างอิง

• ชิน จอง-อึน และคณะ, 「만성 기능성 변비의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2015」(Chronic Functional Constipation Clinical Practice Guideline Revision 2015), 『대한내과학회지』 91(2):114-130, 2016
• ชิน จอง-อึน, 「로마 기준 IV 이해하기: 기능성 변비와 항문직장 질환」(Understanding Rome IV Criteria: Functional Constipation and Anorectal Disorders), 『대한내과학회지』 92(4):372-381, 2017
• Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, Stimulant laxatives available over the counter: new measures to support safe use, 『Drug Safety Update』, 2020
• Whorwell P, Lange R, Scarpignato C, Review article: do stimulant laxatives damage the gut? A critical analysis of current knowledge, 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』, 2024
• จง แอล แอล ดี และคณะ, Efficacy of MaZiRenWan, a Chinese Herbal Medicine, in Patients With Functional Constipation in a Randomized Controlled Trial, 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 17(7):1303-1310, 2019

---

*บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ข้อมูลเกี่ยวกับอาการท้องผูกและมุมมองทางการแพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) และไม่รับประกันการวินิจฉัยหรือผลการรักษาโรคใดๆ เซบกซัน (Seboksan) เป็นยาที่แพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) สั่งจ่าย ซึ่งการรับประทานจะถูกตัดสินใจผ่านการตรวจและสั่งยาโดยแพทย์แผนเกาหลี (Hanbang) และผลตอบสนองอาจแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล หากมีอาการเตือน เช่น อุจจาระปนเลือด, น้ำหนักลด หรืออาการยังคงอยู่ ควรปรึกษาสถานพยาบาล*