停止服用便秘藥後再次堵塞的原因 — 洗腹散的故事
最初只需一粒。下個月變成兩粒，約半年後，兩粒也無法讓早晨順暢。跳過服藥的日子，肚子沉甸甸地過了一天。「難道要吃一輩子嗎？」這種想法通常在此時浮現。
便秘很常見。西方報告的盛行率為10~15%，韓國國內的一項調查顯示，16.5%的總人口認為自己有便秘。由於其普遍性，也有許多未經整理的說法。本文探討了診斷標準是什麼、長期使用便秘藥是否真的會損害腸道、膳食纖維和水的證據水平如何，以及韓醫學如何看待這個問題。
便秘也有診斷標準
「幾天排便一次」這句話並不能定義便秘。國際上使用的標準是羅馬準則 IV (Rome IV)。功能性便秘被認為是滿足以下項目中兩項或以上的情況：
- 超過四分之一的排便時過度用力
- 超過四分之一的排便時糞便堅硬 (布里斯托糞便分類法第1-2型)
- 超過四分之一的排便時有殘便感，或肛門阻塞感
- 超過四分之一的排便時需要用手輔助排便等手指操作
- 每週自發性排便少於3次
時間條件也附帶其中。症狀必須在至少6個月前開始，並持續最近3個月，且在沒有瀉藥的情況下很少排出軟便，並且不符合腸躁症的標準。
遵循這些標準的原因是便秘並非單一問題。它包含了大腸通過速度緩慢、肛門直腸排出動作失調，以及通過速度正常但嚴重不適的情況。類型不同，相同的藥物不會產生相同的反應。
「刺激性瀉藥會損害腸道」說法的依據
關於長期使用比沙可啶、番瀉葉等刺激性瀉藥會損害大腸神經，使其無法自行蠕動的說法廣為流傳。這就是所謂的瀉藥性結腸 (cathartic colon)。然而，檢視證據會發現情況並非如此簡單。
2024年發表於『Therapeutic Advances in Gastroenterology』的一篇批判性回顧審視了這一普遍觀點。作者們總結指出，沒有隨機前瞻性對照研究顯示番瀉葉、比沙可啶、匹可硫酸鈉會引起人體腸道神經或肌肉的形態學變化。他們認為，自1960年以來，沒有新的瀉藥性結腸病例報告，使其實際上更接近於一個歷史概念，而同時被提及的結腸黑變病則被歸類為沒有功能意義的可逆性色素沉著。動物實驗中的變化也僅在高劑量下出現，且是可恢復的水平。
然而，這並不意味著可以安心長期使用。英國藥品和醫療產品監管署 (MHRA) 在2020年8月審查了非處方刺激性瀉藥後，雖然其安全性本身可接受，但由於確認存在濫用案例而對其銷售進行了規範。一般銷售被限制在18歲以上，包裝被限制為標準錠劑20錠以下，以符合短期、間歇性使用的需求。
韓國國內指南的態度也類似。大韓消化器功能性疾病與運動學會的「慢性功能性便秘臨床診療指南修訂版 2015」承認刺激性瀉藥在統合分析中顯示出治療效果，但也指出與長期服用的關聯性尚不明確。「腸道會受損」的說法並非既定事實，「可以隨意使用」的說法也缺乏依據。
指南規定的順序
相同的指南對瀉藥的使用設有順序。刺激性瀉藥被置於當容積性瀉藥和滲透性瀉藥未能產生適當反應時可嘗試使用的位置。
優先使用的是滲透性瀉藥。聚乙二醇 (PEG) 的建議水平為「強」，證據水平為「高」，並總結指出即使長期服用超過6個月，也幾乎沒有嚴重的副作用。2010年科克蘭回顧彙集了10項隨機對照試驗，868名受試者，報告稱PEG在每週排便次數、糞便形態、腹痛改善和額外用藥需求方面優於乳果糖。
指南對生活因素的評估較為謹慎。膳食纖維的建議水平為「弱」，證據水平為「低」。在統合分析中，膳食纖維增加了排便次數，但對於減少糞便硬度或瀉藥使用方面尚不明確。對於嚴重的慢傳輸型便秘或排便障礙型便秘，其效果不佳，並且警告指出，在糞便滯留的情況下增加纖維攝取，反而可能引起痙攣性腹痛。
水分本身，不如說在與容積性瀉藥一同使用時，其建議水平會上升至「強」。這是因為在使用增加糞便體積的藥物時，如果水分不足，可能會產生氣體和腹脹。身體活動建議每週3~5天，每次20~60分鐘，但指出在年輕且活躍的患者中，其效果不明顯。
韓醫學不將便秘視為單一問題
韓醫學也不將便秘歸結為單一狀態。韓國國內研究中整理的分類主要有兩大類。一類是燥熱內結、腸燥津虧，指腸道積熱、津液乾涸的狀態。糞便堅硬、口乾舌燥的症狀屬於此類。另一類是氣虛、脾虛，指推動排便的力量不足的狀態。糞便雖軟卻難以排出、用力後感到疲憊、久坐少動的生活方式，以及病後氣血津液耗損的情況，都屬於此類。
治療方法的分歧點就在這裡。如果對推動力量不足的患者持續使用清熱通下的藥物，方向就會錯誤。因此，針對乾燥堅硬型便秘的麻子仁丸 (Mazirenwan) 和針對力量不足型便秘的黃芪湯 (Huangqitang) 有各自的整理。這些名稱並非疾病診斷名稱，而是區分身體狀態的框架。
也有針對人體的資料。2019年發表於『Clinical Gastroenterology and Hepatology』的一項雙盲、雙模擬隨機對照試驗，將291名功能性便秘患者分為麻子仁丸 (Mazirenwan)、番瀉葉和安慰劑三組，給藥8週並追蹤了額外8週。在第8週時，完全反應率分別為麻子仁丸68%、番瀉葉57.7%、安慰劑33.0%，與安慰劑的差異具有統計學意義，但與番瀉葉的差異不具有統計學意義 (p=0.14)。在第16週時，反應率分別為47.4%、20.6%、17.5%。作者們的結論是謹慎的。描述指出，麻子仁丸耐受性良好且增加了排便次數，但難以認為優於番瀉葉，可作為替代選擇。
洗腹散的定位
洗腹散 (Seboksan) 是自任堂韓醫院 (Jaimdang Hanbang Clinic) 親自配製的韓醫師處方藥。它根據君臣佐使的原則，結合了參與腸道蠕動的大黃、引導水分的芒硝、幫助潤滑的桃仁和車前子皮、幫助循環的桂枝，以及緩解緊張的甘草。
有一點需要澄清。其中所含的大黃與番瀉葉同屬蒽醌類。「因為是韓藥所以沒有刺激」的說法並不成立。然而，它與自行購買並增加瀉藥劑量的方式不同之處在於，它不只依賴單一刺激，並且在問診時會先區分患者屬於燥熱型還是氣虛型。
調劑在京畿道坡州的院外煎藥室進行。標準藥材的指標成分經HPLC定量，並通過重金屬、殘留農藥的自主檢測後，以控制溫度、時間、壓力的標準工藝煎煮。每批次都進行品質檢測，並在藥包上貼上批號。相關過程請參閱[院外煎藥室與韓藥品質](/zh-TW/journal/wonoe-tangjeon-quality)一文。
服用與否及服用期間將經由問診和韓醫師評估後決定。如果您已經在使用瀉藥，請告知其種類和劑量。相關程序請參閱[非面對面韓藥處方指南](/zh-TW/journal/bidaemyeon-hanyak-guide)。
諮詢前應整理好的四件事
- 計算期間和次數 — 每週排便幾次，持續了幾個月。6個月和3個月是基準線。
- 記錄糞便形態 — 確認是否為布里斯托糞便分類法第1-2型。兩週即可掌握概況。
- 記錄正在服用的瀉藥 — 包括成分名稱、劑量和服用期間。重要的是是否比開始時增加了劑量。
- 確認警示症狀 — 如果有血便、貧血、體重減輕、新發便秘、大腸癌家族史，則應優先鑑別次發性便秘。
參考資料
- 申正恩 等，「慢性功能性便秘的診斷與治療臨床診療指南修訂版 2015」，『大韓內科學會誌』 91(2):114-130，2016
- 申正恩，「理解羅馬準則 IV：功能性便秘與肛門直腸疾病」，『大韓內科學會誌』 92(4):372-381，2017
- 藥品和醫療產品監管署，非處方刺激性瀉藥：支持安全使用的新措施，『Drug Safety Update』，2020
- Whorwell P, Lange R, Scarpignato C，評論文章：刺激性瀉藥會損害腸道嗎？對現有知識的批判性分析，『Therapeutic Advances in Gastroenterology』，2024
- Zhong LLD 等，中藥麻子仁丸對功能性便秘患者的療效：一項隨機對照試驗，『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 17(7):1303-1310，2019
*本文旨在提供關於便秘和韓醫學觀點的資訊，不保證對特定疾病的診斷或治療效果。洗腹散 (Seboksan) 是經由韓醫師診斷和處方後決定是否服用的韓醫師處方藥，其反應可能因人而異。若出現血便、體重減輕等警示症狀或症狀持續，則需要諮詢醫療機構。*