Perché la stitichezza ritorna quando si smette di prendere i lassativi — La storia di Seboksan

All'inizio, bastava una pillola. Il mese successivo, due pillole, e dopo circa sei mesi, anche due pillole non bastavano più per un mattino tranquillo. Nei giorni in cui si saltava la dose, la pancia rimaneva pesante per tutto il giorno. È qui che spesso si inizia a pensare: "Dovrò prenderle per tutta la vita?".

La stitichezza è comune. In Occidente, la prevalenza è riportata tra il 10 e il 15%, e in Corea, un sondaggio indica che il 16,5% della popolazione si considera stitica. Essendo così comune, ci sono anche molte informazioni non chiare. Abbiamo esaminato quali siano i criteri diagnostici, se l'uso prolungato di lassativi danneggi davvero l'intestino, qual è il livello di evidenza per le fibre alimentari e l'acqua, e come la medicina tradizionale coreana affronta questo problema.

Anche la stitichezza ha criteri diagnostici

La stitichezza non può essere definita semplicemente dicendo "vado di corpo ogni pochi giorni". Il criterio utilizzato a livello internazionale è il Criterio di Roma IV (Rome IV). La stitichezza funzionale è considerata tale quando si soddisfano due o più dei seguenti elementi:

• Sforzo eccessivo in più di un quarto delle defecazioni
• Feci dure (scala di Bristol tipo 1-2) in più di un quarto delle defecazioni
• Sensazione di evacuazione incompleta o di ostruzione anorettale in più di un quarto delle defecazioni
• Manovre manuali (come l'estrazione digitale) in più di un quarto delle defecazioni
• Meno di 3 evacuazioni spontanee a settimana

Si aggiungono anche condizioni temporali. I sintomi devono essere iniziati almeno 6 mesi prima e persistere negli ultimi 3 mesi, le feci molli senza l'uso di lassativi devono essere rare, e non devono rientrare nei criteri della sindrome dell'intestino irritabile.

Il motivo per cui si considerano questi criteri è che la stitichezza non è un'unica condizione. Esistono casi in cui il transito intestinale è lento, in cui il meccanismo di espulsione dall'ano e dal retto è alterato, o in cui la velocità di transito è normale ma il disagio è significativo. Tipi diversi non rispondono allo stesso modo allo stesso farmaco.

La base dell'affermazione "I lassativi stimolanti danneggiano l'intestino"

È diffusa l'idea che l'uso prolungato di lassativi stimolanti come il bisacodile e la senna possa danneggiare i nervi del colon, impedendogli di muoversi autonomamente. Questo è noto come colon catartico. Tuttavia, le prove mostrano un quadro meno semplice.

Una revisione critica pubblicata nel 2024 su 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』 ha esaminato questa credenza popolare. Gli autori hanno concluso che non esistono studi randomizzati, prospettici e controllati che dimostrino che senna, bisacodile o picosolfato causino cambiamenti morfologici nei nervi o nei muscoli intestinali umani. I casi di colon catartico non sono stati segnalati dopo il 1960, rendendolo di fatto un concetto quasi storico, e la melanosi coli, spesso menzionata, è stata classificata come una pigmentazione reversibile senza significato funzionale. Hanno anche notato che i cambiamenti negli esperimenti sugli animali si sono verificati a dosi elevate ed erano reversibili.

Ciò non significa che si possano usare liberamente e a lungo termine. Nell'agosto 2020, la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) del Regno Unito, dopo aver esaminato i lassativi stimolanti da banco, ha regolamentato la loro vendita, accettando la loro sicurezza intrinseca ma rilevando casi di abuso e uso improprio. La vendita al pubblico è stata limitata ai maggiori di 18 anni e le confezioni sono state limitate a un massimo di 20 compresse standard, per favorire un uso a breve termine e intermittente.

Le linee guida nazionali hanno un tono simile. La "Revisione delle Linee Guida Cliniche per la Stitichezza Funzionale Cronica 2015" della Korean Society of Neurogastroenterology and Motility ha riconosciuto che i lassativi stimolanti hanno mostrato efficacia terapeutica nelle meta-analisi, ma ha anche affermato che la loro associazione con l'uso a lungo termine non è chiara. L'affermazione "l'intestino si danneggia" non è un fatto consolidato, né lo è l'affermazione "si possono usare quanto si vuole".

L'ordine stabilito dalle linee guida

Le stesse linee guida stabiliscono un ordine per i lassativi. I lassativi stimolanti sono collocati in una posizione in cui possono essere considerati quando i lassativi formanti massa e osmotici non hanno prodotto una risposta adeguata.

La posizione principale è occupata dai lassativi osmotici. Il polietilenglicole (PEG) ha un livello di raccomandazione 'forte' e un livello di evidenza 'alto', ed è stato stabilito che non presenta quasi nessun effetto collaterale grave anche con un uso a lungo termine per più di 6 mesi. Una revisione Cochrane del 2010 ha raccolto 10 RCT, 868 persone e ha riportato che il PEG era superiore al lattulosio in termini di frequenza delle evacuazioni settimanali, forma delle feci, miglioramento del dolore addominale e necessità di farmaci aggiuntivi.

La valutazione delle linee guida sui fattori legati allo stile di vita è contenuta. Le fibre alimentari hanno un livello di raccomandazione 'debole' e un livello di evidenza 'basso'. Nelle meta-analisi, hanno aumentato la frequenza delle evacuazioni, ma non è stato chiaro se riducessero la durezza delle feci o l'uso di lassativi. Si avverte anche che non sono efficaci per la stitichezza grave a transito lento o per la stitichezza da disfunzione della defecazione, e che aumentare le fibre quando le feci sono già ristagnanti può causare crampi addominali.

L'acqua, di per sé, ha un livello di raccomandazione che sale a 'forte' quando è assunta insieme a lassativi formanti massa. Questo perché la mancanza di acqua durante l'uso di farmaci che aumentano il volume può causare gas e gonfiore. L'attività fisica è raccomandata per 20-60 minuti, 3-5 giorni a settimana, ma si nota che l'efficacia non è chiara nei pazienti giovani e attivi.

La medicina tradizionale coreana non considera la stitichezza come un'unica condizione

Anche la medicina tradizionale coreana non raggruppa la stitichezza in un'unica condizione. Le classificazioni delineate nella ricerca nazionale sono principalmente di due tipi. Una è la categoria Jo-yeol Nae-gyeol (燥熱內結) / Jang-jo Jin-hyu (腸燥津虧), che descrive uno stato in cui il calore si accumula nell'intestino e i fluidi corporei si esauriscono. Qui rientrano i casi di feci dure e secchezza delle fauci. L'altra è la categoria Gi-heo (氣虛) / Bi-heo (脾虛), che descrive uno stato di mancanza di forza per spingere. Qui rientrano i casi in cui le feci sono molli ma difficili da evacuare, con sensazione di spossatezza dopo lo sforzo, uno stile di vita sedentario (久坐少動), o una carenza di Qi e sangue e fluidi corporei dopo una malattia.

È qui che gli approcci si differenziano. Se si continuano a usare farmaci che riducono il calore e promuovono il transito verso il basso in un caso di mancanza di forza di spinta, la direzione è sbagliata. Per questo motivo, il Mazainhwan (麻子仁丸) per i casi di secchezza e durezza e l'Hwanggitang (黃芪湯) per i casi di carenza di forza sono classificati separatamente. Questi nomi non sono diagnosi di malattia, ma schemi per classificare le condizioni del corpo.

Esistono anche dati su soggetti umani. Uno studio randomizzato, in doppio cieco e double-dummy, pubblicato nel 2019 su 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』, ha diviso 291 pazienti con stitichezza funzionale in tre gruppi (Mazainhwan, senna, placebo), somministrando il trattamento per 8 settimane e seguendoli per altre 8 settimane. Il tasso di risposta completa a 8 settimane era del 68% per Mazainhwan, 57,7% per senna e 33,0% per placebo. La differenza con il placebo era significativa, ma la differenza con la senna non era significativa (p=0.14). A 16 settimane, i tassi erano rispettivamente del 47,4%, 20,6% e 17,5%. Le conclusioni degli autori sono caute: Mazainhwan è ben tollerato e ha aumentato la frequenza delle evacuazioni, ma è difficile considerarlo superiore alla senna e può essere considerato un'opzione alternativa.

Il posto di Seboksan

Seboksan (洗腹散) è un farmaco prescritto da un medico di medicina tradizionale coreana, formulato direttamente dalla clinica JAIMDANG. È una combinazione di rabarbaro (Daehwang), che influenza il movimento intestinale; mirabilite (Mangcho), che attira l'acqua; semi di pesca (Doin) e psillio (Chajeonjapi), che aiutano la lubrificazione; cannella (Gyeji), che favorisce la circolazione; e liquirizia (Gamcho), che calma la tensione, il tutto miscelato secondo il principio Gun-Sin-Jwa-Sa (君臣佐使).

C'è un punto da chiarire. Il rabarbaro (Daehwang) qui contenuto appartiene alla stessa classe di antrachinoni della senna. L'affermazione "è una medicina tradizionale coreana, quindi non ha effetti stimolanti" non è valida. Tuttavia, ciò che lo distingue dall'approccio di auto-somministrazione e aumento dei lassativi è che non si basa su un unico stimolante e che la diagnosi iniziale, tramite colloquio, distingue tra i casi di calore secco (Jo-yeol) e quelli di carenza di Qi (Gi-heo).

La preparazione avviene nella farmacia esterna di Paju, Gyeonggi. I componenti attivi delle erbe standardizzate vengono quantificati tramite HPLC, sottoposti a test interni per metalli pesanti e residui di pesticidi, e poi decotti con un processo standardizzato che controlla temperatura, tempo e pressione. Ogni lotto è sottoposto a controllo qualità e i sacchetti sono etichettati con il numero di lotto. Il processo è descritto nell'articolo [Farmacia esterna e qualità della medicina tradizionale coreana](/ko/journal/wonoe-tangjeon-quality).

La decisione sull'assunzione e la durata è determinata dopo un colloquio e la valutazione di un medico di medicina tradizionale coreana. Se si stanno già assumendo lassativi, è necessario comunicarne il tipo e il dosaggio. La procedura è descritta nella [Guida alla prescrizione di medicina tradizionale coreana a distanza](/ko/journal/bidaemyeon-hanyak-guide).

Quattro cose utili da preparare prima della consultazione

• Contare la durata e la frequenza — Quante volte a settimana, da quanti mesi. 6 mesi e 3 mesi sono le linee guida.
• Registrare la forma delle feci — Verificare se sono di tipo 1-2 della scala di Bristol. In 2 settimane si avrà un quadro chiaro.
• Annotare i lassativi assunti — Includere nome del principio attivo, dosaggio e durata. È importante se la dose è aumentata rispetto all'inizio.
• Verificare i sintomi di allarme — Se si presentano sangue nelle feci, anemia, perdita di peso, stitichezza di nuova insorgenza o una storia familiare di cancro al colon, è prioritario distinguere la stitichezza secondaria.

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Riferimenti

• Shin JE et al., 「Revisione delle Linee Guida Cliniche per la Diagnosi e il Trattamento della Stitichezza Funzionale Cronica 2015」, 『Korean Journal of Internal Medicine』 91(2):114-130, 2016
• Shin JE, 「Comprendere i Criteri di Roma IV: Stitichezza Funzionale e Malattie Anorettali」, 『Korean Journal of Internal Medicine』 92(4):372-381, 2017
• Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, Lassativi stimolanti disponibili senza ricetta: nuove misure per supportare un uso sicuro, 『Drug Safety Update』, 2020
• Whorwell P, Lange R, Scarpignato C, Articolo di revisione: i lassativi stimolanti danneggiano l'intestino? Un'analisi critica delle conoscenze attuali, 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』, 2024
• Zhong LLD et al., Efficacia di MaZiRenWan, una medicina erboristica cinese, in pazienti con stitichezza funzionale in uno studio randomizzato controllato, 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 17(7):1303-1310, 2019

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*Questo articolo ha lo scopo di fornire informazioni sulla stitichezza e sulla prospettiva della medicina tradizionale coreana e non garantisce la diagnosi o l'efficacia del trattamento di specifiche malattie. Seboksan è un farmaco prescritto da un medico di medicina tradizionale coreana, la cui assunzione è decisa dopo una visita e una prescrizione, e la risposta può variare individualmente. In presenza di sintomi di allarme come sangue nelle feci, perdita di peso o se i sintomi persistono, è necessaria la consultazione con una struttura medica.*