Der Grund, warum Verstopfung wieder auftritt, wenn man Abführmittel absetzt – Die Geschichte von Seboksan

Anfangs reichte eine Tablette. Im nächsten Monat waren es zwei, und nach etwa einem halben Jahr war der Morgen selbst mit zwei Tabletten ruhig. An Tagen, an denen die Medikamente ausgelassen wurden, verging der Tag mit einem schweren Gefühl im Bauch. Dies ist meist der Punkt, an dem man sich fragt: "Muss ich das mein ganzes Leben lang nehmen?"

Verstopfung ist weit verbreitet. Im Westen wird eine Prävalenz von 10–15 % berichtet, und in Korea gibt es eine Umfrage, die besagt, dass 16,5 % der Gesamtbevölkerung sich selbst als verstopft empfinden. So häufig sie ist, so viele ungeklärte Fragen gibt es auch. Wir haben uns mit den Diagnosekriterien befasst, der Frage, ob eine langfristige Einnahme von Abführmitteln den Darm wirklich schädigt, wie weit die Evidenz für Ballaststoffe und Wasser reicht und aus welchem Blickwinkel die koreanische Medizin dieses Problem betrachtet.

Auch für Verstopfung gibt es Diagnosekriterien

Die Aussage „Ich habe nur alle paar Tage Stuhlgang“ allein definiert Verstopfung nicht. Der international verwendete Standard sind die Rom-IV-Kriterien (Rome IV). Funktionelle Verstopfung wird angenommen, wenn zwei oder mehr der folgenden Kriterien erfüllt sind:

• Übermäßiges Pressen bei mehr als einem Viertel der Stuhlgänge
• Harter Stuhl (Bristol-Stuhlform-Skala Typ 1–2) bei mehr als einem Viertel der Stuhlgänge
• Gefühl der unvollständigen Entleerung oder anorektale Obstruktion bei mehr als einem Viertel der Stuhlgänge
• Manuelle Manöver wie digitales Ausräumen bei mehr als einem Viertel der Stuhlgänge
• Weniger als 3 spontane Stuhlgänge pro Woche

Es gibt auch zeitliche Bedingungen. Die Symptome müssen mindestens 6 Monate vor der Diagnose begonnen haben und in den letzten 3 Monaten bestanden haben, weicher Stuhl ohne Abführmittel sollte selten sein, und die Kriterien für das Reizdarmsyndrom dürfen nicht erfüllt sein.

Der Grund für die Kriterien ist, dass Verstopfung keine einheitliche Erkrankung ist. Es gibt Fälle, in denen die Passage durch den Dickdarm langsam ist, Fälle, in denen die Entleerungsfunktion im Anus/Rektum gestört ist, und Fälle, in denen die Passagegeschwindigkeit normal ist, aber ein starkes Unbehagen besteht. Unterschiedliche Typen reagieren nicht gleich auf dasselbe Medikament.

Die Evidenz für die Aussage „Stimulierende Abführmittel schädigen den Darm“

Es ist weit verbreitet, dass eine langfristige Anwendung von stimulierenden Abführmitteln wie Bisacodyl oder Senna die Darmnerven schädigt und den Darm daran hindert, sich selbstständig zu bewegen. Dies wird als kathartischer Darm (cathartic colon) bezeichnet. Betrachtet man die Evidenz, ist das Bild nicht so einfach.

Eine kritische Übersichtsarbeit, die 2024 in 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』 veröffentlicht wurde, untersuchte diese gängige Annahme. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es keine randomisierten, prospektiven, kontrollierten Studien gibt, die zeigen, dass Senna, Bisacodyl oder Picosulfat morphologische Veränderungen an den Darmnerven oder -muskeln des Menschen verursachen. Fälle von kathartischem Darm wurden seit 1960 nicht mehr neu berichtet und gelten daher praktisch als historisches Konzept. Die ebenfalls erwähnte Melanosis coli wurde als reversible Pigmentierung ohne funktionelle Bedeutung eingestuft. Veränderungen in Tierversuchen traten auch bei hohen Dosen auf und waren reversibel.

Das bedeutet jedoch nicht, dass man sie bedenkenlos über einen längeren Zeitraum anwenden kann. Die britische Arzneimittelbehörde (MHRA) überprüfte im August 2020 rezeptfreie stimulierende Abführmittel und regulierte deren Verkauf, da die Sicherheit zwar akzeptabel sei, aber Fälle von Missbrauch und Überdosierung festgestellt wurden. Der freie Verkauf wurde auf Personen ab 18 Jahren beschränkt und die Packungsgröße auf maximal 20 Standardtabletten begrenzt, um eine kurzfristige und intermittierende Anwendung zu gewährleisten.

Die Haltung der koreanischen Leitlinien ist ähnlich. Der 「만성 기능성 변비 임상 진료지침 개정안 2015」(Überarbeiteter klinischer Leitfaden 2015 für chronische funktionelle Obstipation) der 대한소화기기능성질환·운동학회(Korean Society of Neurogastroenterology and Motility) räumt zwar ein, dass stimulierende Abführmittel in Metaanalysen eine therapeutische Wirkung zeigten, stellte jedoch fest, dass der Zusammenhang mit einer Langzeitanwendung nicht klar ist. Die Aussage „der Darm wird geschädigt“ ist keine etablierte Tatsache, und die Aussage „man kann sie beliebig oft verwenden“ ist ebenfalls nicht evidenzbasiert.

Die von den Leitlinien festgelegte Reihenfolge

Dieselben Leitlinien legen eine Reihenfolge für Abführmittel fest. Stimulierende Abführmittel werden an einer Stelle platziert, an der sie versucht werden können, wenn Ballaststoff- und osmotische Abführmittel nicht ausreichend wirken.

An erster Stelle stehen osmotische Abführmittel. Polyethylenglykol (PEG) wird mit einer Empfehlungsstärke „stark“ und einem Evidenzgrad „hoch“ eingestuft, wobei festgestellt wird, dass selbst bei einer Langzeitbehandlung von über 6 Monaten kaum schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten. Eine Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2010 fasste 10 RCTs mit 868 Personen zusammen und berichtete, dass PEG in Bezug auf die wöchentliche Stuhlfrequenz, Stuhlkonsistenz, Besserung von Bauchschmerzen und den Bedarf an zusätzlichen Medikamenten besser abschnitt als Laktulose.

Die Bewertung der Lebensstilfaktoren in den Leitlinien ist zurückhaltend. Ballaststoffe haben eine Empfehlungsstärke „schwach“ und einen Evidenzgrad „niedrig“. In Metaanalysen erhöhten sie zwar die Stuhlfrequenz, aber es war nicht klar, ob sie die Stuhlkonsistenz oder den Abführmittelgebrauch reduzierten. Es wird auch darauf hingewiesen, dass sie bei schwerer träger Verstopfung oder Defäkationsstörungen unwirksam sind und dass eine Erhöhung der Ballaststoffe bei Stuhlretention sogar krampfartige Bauchschmerzen verursachen kann.

Die Empfehlungsstärke für Wasser steigt auf „stark“, wenn es zusammen mit Ballaststoff-Abführmitteln eingenommen wird, nicht allein. Dies liegt daran, dass bei der Einnahme von volumenbildenden Medikamenten ein Mangel an Wasser zu Gas und Blähungen führen kann. Körperliche Aktivität wird für 20–60 Minuten an 3–5 Tagen pro Woche empfohlen, wobei jedoch angemerkt wird, dass die Wirkung bei jungen und aktiven Patienten nicht eindeutig ist.

Die koreanische Medizin betrachtet Verstopfung nicht als eine Einheit

Auch die koreanische Medizin fasst Verstopfung nicht als einen einzigen Zustand zusammen. Die in koreanischen Studien zusammengefasste Klassifikation gliedert sich grob in zwei Hauptkategorien. Eine ist die Richtung Jo-yeol-nae-gyeol (燥熱內結) / Jang-jo-jin-hyu (腸燥津虧), ein Zustand, in dem sich Hitze im Darm ansammelt und die Körperflüssigkeiten austrocknen. Hierzu gehören Symptome wie harter Stuhl und Mundtrockenheit. Die andere ist die Richtung Gi-heo (氣虛) / Bi-heo (脾虛), ein Zustand, in dem die Kraft zum Ausscheiden selbst mangelhaft ist. Hierzu gehören Symptome wie weicher Stuhl, der sich dennoch schwer ausscheiden lässt und ein Gefühl der Erschöpfung nach dem Pressen, ein sitzender Lebensstil (久坐少動) und Fälle, in denen Qi, Blut und Körperflüssigkeiten nach einer Krankheit erschöpft sind.

Hier trennen sich die Ansätze. Wenn man bei einem Mangel an Ausscheidungskraft weiterhin Medikamente einsetzt, die Hitze reduzieren und die Passage nach unten fördern, ist der Ansatz falsch. Daher sind MaZiRenWan (麻子仁丸) für den trockenen und harten Typ und Hwanggi-tang (黃芪湯) für den Typ mit mangelnder Kraft separat aufgeführt. Diese Namen sind keine Krankheitsdiagnosen, sondern Rahmen zur Klassifizierung des Körperzustands.

Es gibt auch Daten am Menschen. Eine doppelblinde, doppel-dummy, randomisierte kontrollierte Studie, die 2019 in 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 veröffentlicht wurde, teilte 291 Patienten mit funktioneller Verstopfung in drei Gruppen (MaZiRenWan, Senna, Placebo) ein, verabreichte die Mittel 8 Wochen lang und verfolgte sie weitere 8 Wochen. Die vollständige Ansprechrate nach 8 Wochen betrug 68 % für MaZiRenWan, 57,7 % für Senna und 33,0 % für Placebo. Der Unterschied zu Placebo war signifikant, aber der Unterschied zu Senna war nicht signifikant (p=0,14). Nach 16 Wochen betrugen die Raten 47,4 %, 20,6 % bzw. 17,5 %. Die Schlussfolgerungen der Autoren sind vorsichtig. Es wird beschrieben, dass MaZiRenWan gut verträglich war und die Stuhlfrequenz erhöhte, es jedoch schwierig ist, es als besser als Senna anzusehen, und es als alternative Option in Betracht gezogen werden kann.

Der Platz von Seboksan

Seboksan (洗腹散) ist ein von jaimdang (JAIMDANG) selbst zusammengestelltes verschreibungspflichtiges koreanisches Kräuterheilmittel. Es kombiniert Rhabarber (Daehwang), der die Darmbewegung beeinflusst, Natriumsulfat (Mangcho), das Wasser anzieht, Pfirsichkerne (Doin) und Flohsamenschalen (Chajeonjapi), die die Schmierung unterstützen, Zimtzweige (Gyeji), die die Zirkulation fördern, und Süßholz (Gamcho), das Spannungen lindert, nach dem Prinzip von Gun-Sin-Jwa-Sa (君臣佐使).

Es gibt einen wichtigen Punkt zu klären. Der hier enthaltene Rhabarber (Daehwang) gehört zur Anthrachinon-Gruppe, genau wie Senna. Die Erklärung „da es sich um ein koreanisches Kräuterheilmittel handelt, gibt es keine Reizung“ ist nicht haltbar. Der Unterschied zur Methode, bei der man selbst Abführmittel kauft und die Dosis erhöht, besteht jedoch darin, dass man sich nicht nur auf einen einzigen Reiz verlässt und in der Anamnese zunächst klärt, ob es sich um den Jo-yeol-Typ oder den Gi-heo-Typ handelt.

Die Zubereitung erfolgt in der externen Kräuterzubereitungsstätte in Paju, Gyeonggi-do. Die Leitsubstanzen der standardisierten Kräuter werden mittels HPLC quantifiziert, nach Selbstkontrollen auf Schwermetalle und Pestizidrückstände wird das Mittel nach einem Standardverfahren unter Kontrolle von Temperatur, Zeit und Druck gekocht. Jede Charge wird qualitätsgeprüft und die Beutel werden mit einer Chargennummer versehen. Der Prozess ist im Artikel [Externe Kräuterzubereitungsstätte und Qualität koreanischer Kräutermedizin](/de/journal/wonoe-tangjeon-quality) beschrieben.

Die Einnahme und Dauer werden nach einer Anamnese und Überprüfung durch einen koreanischen Mediziner entschieden. Wenn Sie bereits Abführmittel einnehmen, müssen Sie die Art und Dosis angeben. Das Verfahren ist im [Leitfaden zur nicht-persönlichen Verschreibung koreanischer Kräutermedizin](/de/journal/bidaemyeon-hanyak-guide) beschrieben.

Vier Dinge, die Sie vor der Beratung vorbereiten sollten

• Zählen Sie Dauer und Häufigkeit – wie oft pro Woche, seit wie vielen Monaten. 6 Monate und 3 Monate sind die Richtwerte.
• Notieren Sie die Stuhlform – prüfen Sie, ob es sich um Bristol-Stuhlform-Skala Typ 1–2 handelt. Nach 2 Wochen zeichnet sich ein Bild ab.
• Notieren Sie die eingenommenen Abführmittel – einschließlich Wirkstoffname, Dosis und Dauer. Wichtig ist, ob die Dosis seit Beginn gestiegen ist.
• Überprüfen Sie auf Warnsymptome – bei Blut im Stuhl, Anämie, Gewichtsverlust, neu aufgetretener Verstopfung oder familiärer Vorbelastung mit Darmkrebs ist zunächst eine Abklärung einer sekundären Verstopfung erforderlich.

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Referenzen

• Shin JE et al., 「만성 기능성 변비의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2015」(Überarbeiteter klinischer Leitfaden 2015 für chronische funktionelle Obstipation), 『대한내과학회지』(Korean Journal of Internal Medicine) 91(2):114-130, 2016
• Shin JE, 「로마 기준 IV 이해하기: 기능성 변비와 항문직장 질환」(Verständnis der Rom-IV-Kriterien: Funktionelle Verstopfung und anorektale Erkrankungen), 『대한내과학회지』(Korean Journal of Internal Medicine) 92(4):372-381, 2017
• Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, Stimulant laxatives available over the counter: new measures to support safe use, 『Drug Safety Update』, 2020
• Whorwell P, Lange R, Scarpignato C, Review article: do stimulant laxatives damage the gut? A critical analysis of current knowledge, 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』, 2024
• Zhong LLD et al., Efficacy of MaZiRenWan, a Chinese Herbal Medicine, in Patients With Functional Constipation in a Randomized Controlled Trial, 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 17(7):1303-1310, 2019

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*Dieser Artikel dient der Information über Verstopfung und die Perspektive der koreanischen Medizin und garantiert keine Diagnose oder therapeutische Wirkung bei bestimmten Krankheiten. Seboksan ist ein von einem koreanischen Mediziner verschriebenes Medikament, dessen Einnahme nach einer Konsultation und Verschreibung entschieden wird, und die Reaktion kann individuell variieren. Bei Warnsymptomen wie Blut im Stuhl, Gewichtsverlust oder anhaltenden Symptomen ist eine ärztliche Beratung erforderlich.*