停止服用便秘药后再次堵塞的原因 — 洗腹散的故事
最初只需一粒。下个月变成两粒，大约半年后，两粒也无法让早晨“平静”。跳过服药的日子，腹部沉重地度过一天。“是不是要吃一辈子”的想法通常在这里产生。
便秘很常见。西方报告的患病率为10%~15%，韩国的一项调查显示，全国人口的16.5%认为自己患有便秘。由于常见，未经整理的说法也很多。本文探讨了诊断标准是什么、长期使用便秘药是否真的会损害肠道、膳食纤维和水的依据水平如何，以及韩医学从哪个角度看待这个问题。
便秘也有诊断标准
仅凭“几天排便一次”无法定义便秘。国际上使用的标准是罗马标准 IV (Rome IV)。功能性便秘被认为是满足以下项目中两项或以上的情况：
- 排便时超过四分之一的时间过度用力
- 排便时超过四分之一的时间排出硬便（布里斯托大便分类法1~2型）
- 排便时超过四分之一的时间感到排便不尽感，或肛门阻塞感
- 排便时超过四分之一的时间需要用手辅助排便等手法操作
- 每周自发性排便少于3次
此外还有时间条件。症状必须至少在6个月前开始并持续最近3个月，在不使用泻药的情况下很少出现软便，并且不符合肠易激综合征的标准。
区分标准的原因是便秘并非单一问题。它混合了结肠通过速度缓慢、肛门直肠排出动作失调，以及通过速度正常但强烈不适的情况。类型不同，对同一种药物的反应也不同。
“刺激性泻药会损害肠道”说法的依据
长期使用比沙可啶、番泻叶等刺激性泻药会损害大肠神经，使其无法自主蠕动的说法广为流传。这就是所谓的泻药性结肠 (cathartic colon)。审视证据，情况并非如此简单。
2024年发表在《Therapeutic Advances in Gastroenterology》上的一篇批判性综述审查了这一普遍观点。作者总结称，没有随机前瞻性对照研究表明番泻叶、比沙可啶、匹可硫酸钠在人体肠道神经或肌肉中引起形态学变化。他们认为，自1960年以来，没有新的泻药性结肠病例报告，因此这实际上更接近一个历史概念，而同时被提及的结肠黑变病则被归类为无功能意义的可逆性色素沉着。动物实验中出现的变化也只在高剂量下发生，并且是可恢复的。
然而，这并不意味着可以放心长期使用。英国药品和医疗保健产品监管局 (MHRA) 于2020年8月审查了非处方刺激性泻药后，认为其安全性本身可接受，但由于确认存在滥用案例而对其销售进行了监管。普通销售被限制在18岁以上，包装被限制在标准片剂20片以下，以适应短期·间歇性使用。
韩国国内指南的态度也类似。大韩消化道功能性疾病·运动学会的「만성 기능성 변비 임상 진료지침 개정안 2015」(《慢性功能性便秘临床诊疗指南修订案 2015》)承认刺激性泻药在荟萃分析中显示出治疗效果，但指出与长期服用的关联性尚不明确。“肠道会受损”的说法并非既定事实，“可以随意使用”的说法也缺乏依据。
指南规定的顺序
同样的指南对泻药的使用有顺序规定。刺激性泻药被置于当容积性·渗透性泻药反应不佳时可尝试使用的位置。
优先使用的是渗透性泻药。聚乙二醇 (PEG) 的推荐级别为“强”，证据级别为“高”，总结认为即使长期服用6个月以上也几乎没有严重的副作用。2010年的一项科克伦综述汇集了10项随机对照试验，868名受试者，报告称PEG在每周排便次数、大便形态、腹痛改善和额外用药需求方面优于乳果糖。
指南对生活因素的评估较为谨慎。膳食纤维的推荐级别为“弱”，证据级别为“低”。荟萃分析显示它增加了排便次数，但对于减少大便硬度或泻药使用方面尚不明确。对于严重的慢传输型便秘或排便障碍型便秘无效，并且在粪便潴留状态下增加纤维摄入反而可能引起痉挛性腹痛，对此也附有注意事项。
水分本身，不如说与容积性泻药一同使用时，推荐级别会上升到“强”。因为在使用形成粪便体积的药物时，如果水分不足，可能会产生气体和腹胀。身体活动建议每周3~5天，每次20~60分钟，但指出在年轻活跃的患者中效果不明确。
韩医学不将便秘视为单一问题
韩医学也不将便秘归结为单一状态。韩国国内研究中整理的分类主要有两大类。一类是燥热内结 (zao re nei jie)·肠燥津亏 (chang zao jin kui)，指肠道积热、津液干枯的状态。大便干硬、口干的症状属于此类。另一类是气虚 (qi xu)·脾虚 (pi xu)，指推动排便的力量不足的状态。大便稀软却难以排出，用力后感到疲惫，久坐少动的生活方式，以及病后气血津液亏虚的情况属于此类。
治疗方法的分歧点就在这里。如果对推动力不足的患者持续使用清热通下的药物，方向就会偏离。因此，针对干燥硬结的麻子仁丸 (Ma Zi Ren Wan) 和针对补益力量的黄芪汤 (Huang Qi Tang) 被单独整理。这些名称并非疾病诊断名，而是划分身体状态的框架。
也有针对人体的资料。2019年发表在《Clinical Gastroenterology and Hepatology》上的一项双盲·双模拟随机对照试验将291名功能性便秘患者分为麻子仁丸 (Ma Zi Ren Wan)、番泻叶和安慰剂三组，给药8周并随访8周。8周时，完全缓解率分别为麻子仁丸68%、番泻叶57.7%、安慰剂33.0%，与安慰剂的差异具有统计学意义，但与番泻叶的差异不具有统计学意义 (p=0.14)。16周时，各组分别为47.4%、20.6%、17.5%。作者的结论是谨慎的。描述为麻子仁丸耐受性良好，增加了排便次数，但难以认为优于番泻叶，可作为替代选择考虑。
洗腹散的定位
洗腹散 (Seboksan) 是自任堂韩医院直接配制的韩医师处方药。它根据君臣佐使 (jun chen zuo shi) 原理，配伍了参与肠道蠕动的大黄、引水入肠的芒硝、帮助润滑的桃仁·车前子壳、帮助循环的桂枝以及缓解紧张的甘草。
有一点需要说明。其中所含的大黄与番泻叶同属蒽醌类。因此，“因为是韩药所以没有刺激”的说法不成立。然而，它与自行购买并增加泻药剂量的方式不同之处在于，它不只依赖一种刺激，并且在问诊时会首先区分是燥热型还是气虚型。
煎药在京畿道坡州的院外煎药室进行。对标准化药材的指标成分进行HPLC定量，经过重金属·农药残留自检后，通过控制温度·时间·压力的标准化工艺进行煎煮。每批次都进行质量检测，并在药袋上贴有批号。相关过程可在[院外煎药室与韩药品质](/zh-CN/journal/wonoe-tangjeon-quality)一文中查看。
服用与否及服用期限需经问诊和韩医师评估后决定。如果已在使用泻药，请告知其种类和剂量。相关流程可在[非面对面韩药处方指南](/zh-CN/journal/bidaemyeon-hanyak-guide)中查看。
咨询前整理好这四点
- 记录时间和次数 — 每周排便几次，持续了几个月。6个月和3个月是基准线。
- 记录大便形态 — 确认是否为布里斯托大便分类法1~2型。2周即可掌握大致情况。
- 记录正在服用的泻药 — 包括成分名称、剂量和服用时间。重要的是是否比开始时增加了剂量。
- 确认警示症状 — 如果出现便血、贫血、体重减轻、新发便秘、结肠癌家族史，则应首先鉴别是否为继发性便秘。
参考文献
- 신정은 외, 「만성 기능성 변비의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2015」(《慢性功能性便秘临床诊疗指南修订案 2015》), 『대한내과학회지』(Journal of the Korean Medical Association) 91(2):114-130, 2016
- 신정은, 「로마 기준 IV 이해하기: 기능성 변비와 항문직장 질환」(《理解罗马标准 IV：功能性便秘与肛门直肠疾病》), 『대한내과학회지』(Journal of the Korean Medical Association) 92(4):372-381, 2017
- Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, Stimulant laxatives available over the counter: new measures to support safe use, 『Drug Safety Update』, 2020
- Whorwell P, Lange R, Scarpignato C, Review article: do stimulant laxatives damage the gut? A critical analysis of current knowledge, 『Therapeutic Advances in Gastroenterology』, 2024
- Zhong LLD 외, Efficacy of MaZiRenWan, a Chinese Herbal Medicine, in Patients With Functional Constipation in a Randomized Controlled Trial, 『Clinical Gastroenterology and Hepatology』 17(7):1303-1310, 2019
*本文旨在提供关于便秘和韩医学视角的资讯，不保证对特定疾病的诊断或治疗效果。洗腹散 (Seboksan) 是一种需经韩医师诊疗和处方后决定是否服用的韩医师处方药，其反应可能因人而异。如果出现便血、体重减轻等警示症状或症状持续，需要咨询医疗机构。*