Perché la dieta Hanbang è diversa dalla semplice soppressione dell'appetito

Il numero sulla bilancia al mattino è fermo allo stesso punto da giorni. Avete chiaramente ridotto la quantità di cibo. Tuttavia, dopo le otto di sera, la fame diventa più acuta di prima, e anche a letto, i pensieri sul cibo non vi abbandonano. Se digitate la situazione in un motore di ricerca, la parola "volontà" è la prima a comparire.

Questa condizione non può essere spiegata semplicemente come un problema di volontà. Quando il peso diminuisce, il corpo si muove simultaneamente in diverse direzioni per ripristinare lo stato precedente. Gli ormoni che regolano l'appetito cambiano, la quantità di energia utilizzata a riposo diminuisce, e anche la composizione corporea, inclusa la massa muscolare, si modifica. È difficile affrontare l'intero processo agendo solo su un singolo punto, come la soppressione dell'appetito. Il punto a cui si riferisce la medicina tradizionale coreana quando dice di "osservare la costituzione" è, in fondo, molto vicino a questo.

La fame aumenta dopo la perdita di peso

Si potrebbe pensare che l'appetito diminuisca con la perdita di peso, ma i risultati misurati indicano il contrario. Lo studio "Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss" dei ricercatori dell'Università di Melbourne, Australia, pubblicato nel 2011 sul *New England Journal of Medicine (NEJM)*, ha monitorato gli ormoni di 50 adulti in sovrappeso o obesi senza diabete dopo aver prescritto loro una dieta a bassissimo contenuto calorico per 10 settimane.

Quando il peso medio è diminuito di 13,5 kg, i segnali di sazietà come la leptina, il peptide YY, la colecistochinina e l'insulina sono diminuiti, mentre il segnale di fame, la grelina, è aumentato, e l'appetito soggettivo è aumentato significativamente. Il problema è ciò che è accaduto dopo. Anche a 62 settimane, un anno dopo la perdita di peso iniziale, i livelli di leptina, grelina, peptide YY e altri non erano tornati ai valori pre-perdita di peso, e la fame rimaneva ancora elevata. I ricercatori hanno concluso che i cambiamenti nei mediatori dell'appetito che favoriscono la ripresa del peso non tornano ai livelli originali.

Questo è il motivo per cui un approccio incentrato sulla soppressione dell'appetito diventa difficile. Anche se è possibile mascherare i segnali con farmaci o forza di volontà, le condizioni che generano tali segnali rimangono invariate.

Il metabolismo si adatta al peso ridotto

Il secondo pilastro è il consumo energetico. Uno studio di follow-up pubblicato nel 2016 sulla rivista *Obesity* dai ricercatori del National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti ha seguito 14 dei 16 partecipanti a un programma di gara per la perdita di peso per 6 anni. Al termine della competizione di 30 settimane, la perdita di peso media era di 58,3 kg, e il tasso metabolico a riposo era diminuito di 610 kcal al giorno.

Sei anni dopo, i partecipanti avevano riacquistato una parte significativa del peso perso, una media di 41,0 kg. Tuttavia, il tasso metabolico a riposo rimaneva inferiore di 704 kcal al giorno rispetto al valore basale. La quota non spiegata anche dopo aver corretto per i cambiamenti nella composizione corporea e nell'età, ovvero l'adattamento metabolico, era di -499 kcal al giorno. Ciò significa che, anche se il peso era tornato, il metabolismo non lo aveva seguito.

A questo si aggiunge il problema della massa muscolare. Se si riducono drasticamente le calorie, non si perde solo grasso, ma anche massa magra. La diminuzione della massa muscolare abbassa ulteriormente il metabolismo basale, e un metabolismo rallentato rende più difficile la successiva perdita di peso. È una struttura in cui la linea di partenza si sposta sempre più indietro man mano che si ripetono i metodi di digiuno.

Esistono studi che documentano il periodo successivo all'interruzione dei farmaci

Gli agonisti del recettore GLP-1 agiscono rallentando lo svuotamento gastrico e rafforzando i segnali di sazietà. Lo studio STEP 1, un trial clinico rappresentativo di questa classe, è stato condotto su 1.961 adulti con BMI pari o superiore a 30 (o pari o superiore a 27 con comorbidità correlate al peso) per 68 settimane.

Ciò che è degno di nota è l'osservazione estesa che ne è seguita. Un'analisi estesa dello studio STEP 1, pubblicata nel 2022 su *Diabetes, Obesity and Metabolism*, ha seguito 327 dei partecipanti che avevano completato le 68 settimane per un altro anno dopo l'interruzione del farmaco. Fino a 68 settimane, il cambiamento medio del peso era del -17,3% nel gruppo sperimentale e del -2,0% nel gruppo placebo. A 120 settimane, 52 settimane dopo l'interruzione, il gruppo sperimentale aveva recuperato 11,6 punti percentuali, attestandosi a -5,6% rispetto al punto di partenza. Anche la maggior parte degli indicatori cardiometabolici, come la pressione sanguigna e i lipidi, era tornata ai valori basali. Gli autori hanno scritto che questi risultati confermano la natura di malattia cronica dell'obesità e suggeriscono che il trattamento deve essere continuato per mantenere i miglioramenti.

Le Linee Guida Cliniche per l'Obesità 2022 della Società Coreana per lo Studio dell'Obesità definiscono il trattamento farmacologico nello stesso contesto. Le linee guida raccomandano di considerare il trattamento farmacologico per individui con un indice di massa corporea (BMI) pari o superiore a 25 che non sono riusciti a perdere peso con trattamenti non farmacologici, e di cambiare o interrompere il farmaco se non si verifica una perdita di peso superiore al 5% entro 3 mesi dall'inizio della dose di mantenimento. L'obiettivo primario è una perdita del 5-10% entro 6 mesi. La premessa che il farmaco non sia un punto di arrivo in sé, ma uno strumento che richiede valutazione e aggiustamento, è già inclusa nelle linee guida.

I soppressori dell'appetito hanno un periodo di prescrizione definito

I soppressori dell'appetito psicotropici hanno una natura diversa. Nell'agosto 2020, il Ministero della Sicurezza Alimentare e Farmaceutica (MFDS) ha stabilito le Linee Guida per l'Uso Sicuro dei Soppressori dell'Appetito Narcotici per Uso Medico, definendo i principi per l'uso di fentermina, fendimetrazina, dietilpropione e mazindolo. I destinatari sono, in linea di principio, individui con un BMI pari o superiore a 30, o pari o superiore a 27 se accompagnati da fattori di rischio. La somministrazione è in linea di principio una prescrizione a breve termine entro 4 settimane e non deve superare i 3 mesi. Non devono essere usati due o più tipi contemporaneamente, non sono destinati a bambini o adolescenti, né a scopi estetici.

Il motivo per cui è stato fissato un limite di tempo è dovuto alla dipendenza, alla tolleranza e agli effetti avversi psichiatrici come insonnia e ansia. Il MFDS gestisce anche una procedura di pre-allerta che monitora le prescrizioni e notifica quelle che deviano dagli standard, poiché sono stati riscontrati casi in cui i pazienti si spostano tra diverse istituzioni mediche per prolungare il periodo di assunzione.

L'espressione "osservare la costituzione" significa classificare i tipi

La medicina tradizionale coreana non considera l'obesità come un'unica condizione, ma la classifica attraverso la diagnosi differenziale (辨證, *byeonjeung*). Le spiegazioni dei meccanismi patologici della Società Coreana per lo Studio dell'Obesità in Medicina Tradizionale Coreana presentano percorsi come l'indebolimento della funzione di trasformazione e trasporto dovuto alla deficienza di Qi (氣虛, *gihu*), che porta secondariamente all'accumulo di umidità-catarro (痰濕, *damsup*); il consumo eccessivo di cibi ricchi e grassi (肥甘厚味, *bigamhomi*) che causa disfunzione della trasformazione e trasporto della Milza e dello Stomaco; e l'influenza delle sette emozioni (內傷七情, *naesangchiljeong*) sulla funzione degli organi interni. Coloro che mangiano bene e presentano chiari sintomi di calore e stitichezza (tipo *siljeung*, eccesso) e coloro che, pur non mangiando molto, sono gonfi e facilmente affaticati (tipo *heojeung*, deficienza) sono considerati condizioni diverse nella medicina tradizionale coreana.

Questa classificazione non è una valutazione impressionistica astratta, ma un insieme di elementi di anamnesi. Uno studio di rivalutazione del questionario di diagnosi differenziale dell'obesità, pubblicato nel 2021 sul *Journal of Korean Medicine for Obesity Research*, ha analizzato i dati clinici di 203 persone tramite data mining. Tra i sei tipi (accumulo di cibo, stagnazione del fegato, deficienza di Yang, deficienza della milza, accumulo di umidità-catarro, stasi sanguigna), tre tipi – stagnazione del fegato (33%), accumulo di cibo (27%) e deficienza di Yang (24%) – hanno rappresentato l'84% del totale, e 39 delle 52 domande, escluse 13, sono state raggruppate in tre cluster. Il fatto stesso che la distribuzione per tipo fosse fortemente sbilanciata è stato riportato come motivo per rivedere lo strumento.

È più preciso menzionare anche i limiti delle evidenze. Le Linee Guida Cliniche Standard per l'Obesità in Medicina Tradizionale Coreana, pubblicate nel 2024 sotto la supervisione della Società Coreana per lo Studio dell'Obesità in Medicina Tradizionale Coreana, hanno applicato la metodologia GRADE. Indicare la forza delle evidenze con un grado significa anche che raccomandazioni di grado inferiore sono incluse. Gli studi clinici sulla medicina tradizionale coreana nel campo dell'obesità spesso hanno campioni piccoli e periodi di osservazione brevi, quindi non è ancora possibile affermare in modo definitivo l'efficacia delle singole prescrizioni.

Pertanto, l'utilità della diagnosi differenziale risiede più nel "cosa osservare per primo" che nel "cosa migliora". Anche il Gongbihwan di JAIMDANG è un farmaco prescritto da un medico di medicina tradizionale coreana, la cui assunzione è decisa dopo una visita e una prescrizione, ed è una formulazione propria basata sul principio di *Gunsinjwasa* (Sovrano, Ministro, Assistente, Inviato). La preparazione avviene presso la farmacia esterna di Paju, Gyeonggi, utilizzando erbe medicinali standardizzate, quantificando i componenti indicatori tramite HPLC, e sottoponendosi a test di auto-verifica per metalli pesanti e residui di pesticidi, nonché a controlli di qualità per ogni lotto, tracciabili tramite numero di lotto. I dettagli del processo sono descritti in [Farmacia esterna e qualità della medicina tradizionale coreana](/ko/journal/wonoe-tangjeon-quality), e le precauzioni prima dell'assunzione sono riassunte in [Precauzioni durante l'assunzione di medicina tradizionale coreana per la dieta](/ko/journal/diet-hanyak-precautions).

Quattro cose da preparare prima della consultazione

• Annotate i vostri tentativi di perdita di peso finora in ordine cronologico — includendo il metodo, la durata e il motivo dell'interruzione. Ciò che non ha funzionato è il punto di partenza per il prossimo piano
• Registrate per alcuni giorni i momenti in cui la fame aumenta — includendo l'ora del giorno, il tempo trascorso dall'ultimo pasto e le ore di sonno della notte precedente, per rivelare schemi
• Annotate i farmaci che avete assunto o state assumendo per nome del principio attivo — soppressori dell'appetito, agonisti GLP-1, medicina tradizionale coreana, integratori alimentari, insieme alla durata dell'assunzione. Il solo nome del prodotto non permette di identificare la duplicazione degli ingredienti
• Definite gli obiettivi con numeri e un periodo di tempo — L'obiettivo primario suggerito dalle linee guida cliniche è una perdita del 5-10% entro 6 mesi. Un obiettivo senza un periodo di tempo non può essere valutato

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Riferimenti

• Sumithran P. et al., Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss, *New England Journal of Medicine* 365:1597-1604, 2011
• Fothergill E. et al., Persistent metabolic adaptation 6 years after "The Biggest Loser" competition, *Obesity* 24(8):1612-1619, 2016
• Wilding J.P.H. et al., Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension, *Diabetes, Obesity and Metabolism* 24(8):1553-1564, 2022
• Società Coreana per lo Studio dell'Obesità, «Linee Guida Cliniche per l'Obesità 2022» (8a edizione, riassunto)
• Ministero della Sicurezza Alimentare e Farmaceutica, «Definizione degli standard per l'uso sicuro dei soppressori dell'appetito narcotici per uso medico», 2020

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*Questo articolo è stato scritto con lo scopo di fornire informazioni sui meccanismi fisiologici e sulle normative relative alla gestione del peso, e non garantisce la diagnosi o l'efficacia del trattamento di specifiche malattie. I farmaci della medicina tradizionale coreana, incluso il Gongbihwan, sono farmaci prescritti da un medico di medicina tradizionale coreana, la cui assunzione è decisa dopo una visita e una prescrizione, e la risposta e il decorso possono variare da individuo a individuo. Se state assumendo farmaci, assicuratevi di informare il medico durante la consultazione.*