Por qué la dieta Hanbang es diferente de la simple supresión del apetito

El número en la báscula por la mañana lleva varios días sin moverse. Claramente he reducido la cantidad de comida. Pero después de las ocho de la noche, el hambre se vuelve más intensa que antes, y la idea de comer no me abandona ni siquiera cuando me acuesto. Si escribo la situación en el buscador, la palabra "voluntad" es la primera en aparecer.

Esta situación no se explica bien como un problema de voluntad. Cuando se pierde peso, el cuerpo se mueve simultáneamente en múltiples vías para revertir la situación. Las hormonas que regulan el apetito cambian, la cantidad de energía utilizada en reposo disminuye y la composición corporal, incluidos los músculos, también se altera. Es difícil contrarrestar todo este flujo simplemente suprimiendo el apetito en un solo punto. El punto al que se refiere la medicina coreana cuando dice "observar la constitución" está, en última instancia, cerca de esto.

El hambre aumenta después de la pérdida de peso

Aunque podría parecer que el apetito disminuiría con la pérdida de peso, los resultados medidos indican lo contrario. El estudio 「Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss」, publicado en el 『뉴잉글랜드 의학저널(NEJM)』 (New England Journal of Medicine) en 2011 por investigadores de la Universidad de Melbourne en Australia, siguió las hormonas de 50 adultos con sobrepeso u obesidad sin diabetes después de prescribirles una dieta de muy bajas calorías durante 10 semanas.

Cuando se perdió un promedio de 13.5 kg, las señales de saciedad como la leptina, el péptido YY, la colecistoquinina y la insulina disminuyeron, mientras que la señal de hambre, la grelina, aumentó, y el apetito subjetivo también se incrementó significativamente. El problema es lo que sigue. Incluso a las 62 semanas, un año después de la pérdida de peso inicial, los niveles de leptina, grelina y péptido YY no habían vuelto a los niveles previos a la pérdida de peso, y el hambre seguía siendo elevada. Los investigadores concluyeron que los cambios en los mediadores del apetito que fomentan la recuperación de peso no vuelven a sus niveles originales.

Esta es la razón por la que un enfoque centrado en la supresión del apetito se vuelve difícil. Aunque se pueden enmascarar las señales con medicamentos o fuerza de voluntad, las condiciones que generan esas señales permanecen intactas.

El metabolismo se ajusta al peso reducido

El segundo eje es el consumo de energía. Un estudio de seguimiento publicado en 2016 en la revista 『Obesity』 (Obesity) por investigadores de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE. UU. siguió a 14 de 16 participantes de un programa de concurso de pérdida de peso durante 6 años. Al final del concurso de 30 semanas, la pérdida de peso promedio fue de 58.3 kg, y la tasa metabólica en reposo había disminuido en 610 kcal por día.

Seis años después, los participantes habían recuperado una parte significativa del peso perdido, un promedio de 41.0 kg. Sin embargo, la tasa metabólica en reposo se mantuvo 704 kcal por día más baja que la línea de base. La parte no explicada incluso después de ajustar por la composición corporal y los cambios de edad, es decir, la adaptación metabólica, fue de -499 kcal por día. Esto significa que, aunque el peso regresó, el metabolismo no lo hizo.

A esto se suma el problema muscular. Si se reducen las calorías drásticamente, no solo se pierde grasa, sino también masa magra. La disminución de los músculos reduce aún más el metabolismo basal, y un metabolismo más bajo dificulta la siguiente pérdida de peso. Es una estructura en la que la línea de partida se retrasa cada vez que se repite el método de ayuno.

Hay estudios que documentan lo que sucede después de suspender la medicación

Los agonistas del receptor GLP-1 actúan retrasando el vaciamiento gástrico y potenciando las señales de saciedad. El ensayo STEP 1, un estudio clínico representativo de esta clase, se llevó a cabo durante 68 semanas con 1,961 adultos con un IMC de 30 o más (o 27 o más con comorbilidades relacionadas con el peso).

Lo notable es la observación de extensión que siguió. Un análisis de extensión del STEP 1, publicado en 2022 en 『Diabetes, Obesity and Metabolism』 (Diabetes, Obesity and Metabolism), siguió a 327 de los participantes que completaron las 68 semanas durante un año más, después de suspender la medicación. Hasta las 68 semanas, el cambio de peso promedio fue de -17.3% en el grupo experimental y -2.0% en el grupo placebo. A las 120 semanas, 52 semanas después de la interrupción, el grupo experimental recuperó 11.6 puntos porcentuales, quedando en un -5.6% respecto al punto de partida. La mayoría de los indicadores cardiometabólicos, como la presión arterial y los lípidos, también volvieron a los valores iniciales. Los autores señalaron que estos resultados confirman la naturaleza de enfermedad crónica de la obesidad y sugieren que el tratamiento debe continuar para mantener las mejoras.

La forma en que la 대한비만학회 (Sociedad Coreana para el Estudio de la Obesidad) 「비만 진료지침 2022」 (Guía de Práctica Clínica para la Obesidad 2022) regula el tratamiento farmacológico se encuentra en el mismo contexto. La guía recomienda considerar el tratamiento farmacológico en casos de IMC de 25 o más donde el tratamiento no farmacológico ha fallado en la pérdida de peso, y cambiar o suspender el medicamento si no hay una pérdida de peso superior al 5% dentro de los 3 meses de la administración de la dosis de mantenimiento. El objetivo primario es una pérdida del 5-10% en 6 meses. La premisa de que el medicamento no es un fin en sí mismo, sino una herramienta que requiere evaluación y ajuste, ya está incluida en la guía.

Los supresores del apetito tienen un período de prescripción definido

Los supresores del apetito psicotrópicos tienen una naturaleza diferente. En agosto de 2020, el 식품의약품안전처 (Ministerio de Seguridad Alimentaria y Farmacéutica) estableció los 「의료용 마약류 식욕억제제 안전사용 기준」 (Estándares de Uso Seguro de Supresores del Apetito de Narcóticos Médicos), que resumen los principios de uso de fentermina, fendimetrazina, dietilpropión y mazindol. El objetivo es, en principio, un IMC de 30 o más, o 27 o más si se acompañan de factores de riesgo. La administración se rige por el principio de prescripción a corto plazo dentro de las 4 semanas y no debe exceder los 3 meses. No se deben usar dos o más tipos juntos, no se deben usar en niños y adolescentes, y no están destinados a prescripciones con fines estéticos.

La razón para establecer un límite de tiempo es la dependencia, la tolerancia y las reacciones adversas psiquiátricas como el insomnio y la ansiedad. El Ministerio de Seguridad Alimentaria y Farmacéutica opera un procedimiento de alerta temprana que monitorea los registros de prescripción y notifica las prescripciones que exceden los estándares, debido a la confirmación de casos en los que los pacientes se trasladan entre varias instituciones médicas para extender el período de uso.

"Observar la constitución" significa clasificar tipos

La medicina coreana no considera la obesidad como una única condición, sino que la clasifica mediante la diferenciación de síndromes (byeonjeung). La explicación de los mecanismos patológicos de la 한방비만학회 (Sociedad Coreana de Medicina Oriental para la Obesidad) presenta vías como la debilidad de la función de transporte y transformación debido a la deficiencia de Qi (giheo), que genera secundariamente flema y humedad (damsup); la desarmonía de la función de transporte y transformación del bazo y el estómago por el consumo excesivo de alimentos grasos, dulces y ricos (bigamhomi); y la vía en que las siete emociones internas (naesangchiljeong) afectan la función de los órganos Zang-Fu. Aquellos que comen bien y presentan claramente sensación de calor y estreñimiento (tipo exceso, siljeung) y aquellos que no comen mucho pero se hinchan y se sienten fácilmente fatigados (tipo deficiencia, heojeung) se consideran estados diferentes en la medicina coreana.

Esta clasificación no es una evaluación impresionista abstracta, sino un conjunto de ítems de anamnesis. Un estudio de reevaluación de un cuestionario de diferenciación de síndromes de obesidad, publicado en 2021 en la 『한방비만학회지』 (Revista de la Sociedad Coreana de Medicina Oriental para la Obesidad), analizó mediante minería de datos 203 registros de casos clínicos reales. Entre los seis tipos (estancamiento de alimentos (sikjeok), estancamiento de Qi del hígado (ganul), deficiencia de Yang (yangheo), deficiencia de Bazo (biheo), líquidos retenidos (dameum) y estasis de sangre (eohyeol)), tres tipos (estancamiento de Qi del hígado 33%, estancamiento de alimentos 27%, deficiencia de Yang 24%) representaron el 84% del total, y 39 de los 52 ítems, excluyendo 13, se agruparon en tres clústeres. El hecho de que la distribución por tipos estuviera significativamente sesgada se informó como una base para revisar la herramienta.

También es preciso señalar las limitaciones de la evidencia. La 「비만 한의표준임상진료지침」 (Guía de Práctica Clínica Estándar de Medicina Coreana para la Obesidad), publicada en 2024 bajo la dirección de la 한방비만학회 (Sociedad Coreana de Medicina Oriental para la Obesidad), aplicó la metodología GRADE. Indicar la fuerza de la evidencia mediante grados también significa que se incluyen recomendaciones de bajo grado. Los estudios clínicos de medicina herbal en el campo de la obesidad a menudo tienen muestras pequeñas y períodos de observación cortos, por lo que no es una etapa en la que se pueda afirmar categóricamente la eficacia de las prescripciones individuales.

Por lo tanto, la utilidad de la diferenciación de síndromes reside más en "qué observar primero" que en "qué cura". El 공비환 (Gongbihwan) de JAIMDANG (jaimdang) es también un medicamento recetado por un médico de medicina coreana, cuya administración se decide tras la consulta y prescripción del mismo, y es una fórmula propia compuesta según el principio de monarca, ministro, asistente y enviado. La preparación se realiza en la farmacia externa de Paju, Gyeonggi, con hierbas medicinales estandarizadas, cuantificando los componentes indicadores mediante HPLC, y se somete a autocontrol de metales pesados y residuos de pesticidas, así como a controles de calidad por lotes, con trazabilidad por número de lote. Los detalles del proceso se encuentran en [Farmacia externa y calidad de la medicina herbal](/es/journal/wonoe-tangjeon-quality), y las precauciones antes de la toma se resumen en [Precauciones al tomar medicina herbal para la dieta](/es/journal/diet-hanyak-precautions).

Cuatro cosas a preparar antes de la consulta

• Anote cronológicamente sus intentos de pérdida de peso hasta la fecha — incluyendo el método, la duración y la razón de la interrupción. Lo que falló es el punto de partida para el próximo plan.
• Registre durante varios días los momentos en que el hambre aumenta — anote la hora, el tiempo transcurrido desde la última comida y las horas de sueño del día anterior para revelar patrones.
• Anote los medicamentos que ha tomado o está tomando por su nombre de ingrediente — supresores del apetito, agonistas GLP-1, medicina herbal, suplementos funcionales para la salud, junto con la duración de la toma. Solo el nombre del producto no permite conocer la duplicidad de ingredientes.
• Establezca objetivos con números y un plazo — el objetivo primario que sugieren las guías clínicas es una pérdida del 5-10% en 6 meses. Un objetivo sin plazo no puede evaluarse.

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Referencias

• Sumithran P. et al., Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss, *New England Journal of Medicine* 365:1597-1604, 2011
• Fothergill E. et al., Persistent metabolic adaptation 6 years after "The Biggest Loser" competition, *Obesity* 24(8):1612-1619, 2016
• Wilding J.P.H. et al., Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension, *Diabetes, Obesity and Metabolism* 24(8):1553-1564, 2022
• 대한비만학회 (Sociedad Coreana para el Estudio de la Obesidad), 「비만 진료지침 2022」 (Guía de Práctica Clínica para la Obesidad 2022) Resumen (8ª ed.)
• 식품의약품안전처 (Ministerio de Seguridad Alimentaria y Farmacéutica), 「의료용 마약류 식욕억제제 안전사용 기준」 (Estándares de Uso Seguro de Supresores del Apetito de Narcóticos Médicos) Establecimiento, 2020

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*Este artículo ha sido redactado con el propósito de proporcionar información sobre mecanismos fisiológicos y regulaciones relacionadas con el control de peso, y no garantiza el diagnóstico ni el efecto del tratamiento de ninguna enfermedad específica. La medicina herbal, incluido 공비환 (Gongbihwan), es un medicamento recetado por un médico de medicina coreana, cuya administración se decide a través de la consulta y prescripción de dicho médico, y la respuesta y el curso pueden variar según el individuo. Si está tomando algún medicamento, asegúrese de informarlo durante la consulta.*